Роль статинов в первичной профилактике сердечно-сосудистой патологии не вполне определена. Действующие руководства, в частности Национальная Образовательная Программа по Лечению Холестерина у Взрослых (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III [ATP III]) рекомендует применение статинов для первичной профилактики с учетом индивидуального риска и уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Например, для лиц с содержанием ЛПНП <4,1 ммоль/л липидснижающая терапия считается показанной только при сахарном диабете или наличии ≥2 факторов риска, т.е. с 10-летним риском проявлений коронарной болезни сердца (КБС) не менее 10%. Поскольку клинические испытания в вопросе эффективности статинов для первичной профилактики показали неоднозначные результаты, канадские (Университет Торонто) и американские (Медицинская Школа Гарварда) ученые провели мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) для уточнения роли статинов в данном вопросе. Методы и ход исследования. В базах данных MEDLINE, EMBASE, Кокрановского Сотрудничества и Журнального Клуба Американского Колледжа врачей отобраны РКИ, опубликованные на английском языке и соответствовавшие следующим критериям: 1) выполнено сравнение статинов с контролем (плацебо, другим лечением или обычной практикой); 2) средний срок наблюдения был не менее 1 года с развитием не менее 100 сердечно-сосудистых событий (больших коронарных событий, инсультов, случаев общей смертности); 3) не менее 80% участников не имели сердечно-сосудистой патологии. Исключались исследования, изучавшие только уровни холестерина, ультразвуковые или ангиографические изменения, сравнивавшие высокие и низкие дозы статинов, проведенные среди участников без традиционных факторов риска (например, среди лиц, находящихся на гемодиализе, или с трансплантированным сердцем). Первичными конечными точками анализа были большие коронарные события (нефатальный инфаркт миокарда [ИМ] и смерть от КБС) и большие цереброваскулярные события (фатальный и нефатальный инсульт). Вторичные конечные точки – общая смертность, смерть от КБС, нефатальный ИМ, коронарные реваскуляризации и побочные действия терапии статинами (повышение уровней креатинкиназы выше 10 раз от нормы, трансаминаз – выше 3 раз от нормы, частота фатальных и нефатальных раков). Результаты. Обнаружено 7 РКИ, включивших 42 848 участников (21 409 – в группу терапии статинами, 21 439 – в группу контроля). Средний срок наблюдения варьировал от 3,2 до 5,2 лет (в среднем 4,3 года). Средний возраст пациентов составлял от 55,1 до 75,4 лет, пропорция мужчин – от 42% до 100%. Около 90% участников не имели сердечно-сосудистых заболеваний. Средний уровень ЛПНП до лечения был 3,2 ммоль/л (3,04–4,97 ммоль/л). Среднее снижение общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов составило соответственно 17,8% (9,5–21,8%), 26,1% (16,7–33,9%) и 10,6% (0,0–15,9%), а повышение липопротеидов высокой плотности – 3,2% (0,9–5,0%). В группах статинов и контроля зарегистрировано 924 и 1219 коронарных событий соответственно, что выразилось в снижении их относительного риска (ОР) на 29,2% при терапии статинами (р<0,001). Частота больших цереброваскулярных исходов составила 440 случаев в группе статинов против 517 случаев в контрольных группах (редукция ОР на 14,4%; р=0,02). Применение статинов сопровождалось недостоверным снижением ОР коронарной и общей смертности соответственно на 22,6% (95% доверительный интервал [ДИ] 0,56–1,08; р=0,13) и на 8% (ОР 0,92; 95% ДИ 0,84–1,01; р=0,09). Однако число нефатальных ИМ и реваскуляризаций уменьшилось значительно (на 31,7%; р<0,001 и на 33,8%; р<0,001 соответственно). Частота развития раков была доложена не во всех РКИ. Имеющиеся данные не показали связи между применением препаратов и риском новообразований: ОР 1,02; 95% ДИ 0,92 – 1,13; р=0,74). Частота повышения ферментов исследована в 3 РКИ. И вновь терапия статинами не продемонстрировала вреда: ОР для повышения креатинкиназы – 0,51 (95% ДИ 0,16–1,60; р=0,25), ОР для повышения трансаминаз – 1,37 (95% ДИ 0,90–2,09; р=0,15). В метарегрессионном анализе редукция риска больших коронарных событий была больше среди лиц с бóльшим исходным коронарным риском (р=0,001), меньшей пропорцией мужчин в популяции изучения (р=0,003) и бóльшим абсолютным изменением уровня ЛПНП к концу наблюдения (р<0,001). Достоверной связи между другими событиями и уровнями других характеристик участников испытаний не отмечено. Выводы. В мета-анализе РКИ применение статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний привело к снижению риска больших коронарных и цереброваскулярных событий, нефатального ИМ и коронарных реваскуляризаций. Хотя относительная редукция риска больших сосудистых событий оказалась сопоставимой с той, которая доложена для вторичной профилактики*, абсолютная польза терапии статинами была существенно ниже вследствие низкого риска сердечно-сосудистых событий в данной популяции исследования. В частности, сообщают авторы, требуется лечение 60 пациентов для предотвращения одного коронарного события на протяжении 4,3 года. Хотя применение статинов не привело к достоверному снижению уровня коронарной и общей смертности, это произошло ввиду относительно низкого риска смертности в данной популяции и недостаточно продолжительного срока наблюдения, полагают исследователи. Источник. Thavendiranathan P., Bagai A., Brookhart M.A., Choudhry N.K. Primary Prevention of Cardiovascular Diseases With Statin Therapy. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. Nov. 27,2006;166:2307-2313
*См. также: Эффективность и безопасность статинов подтверждена мета-анализом всех современных испытаний. |