Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Профилактика поражения миокарда после высокодозовой химиотерапии у онкологических больных. Печатать
27.12.06
Онкологические больные, получающие химиотерапию (ХТ), у которых развивается дисфункция миокарда, имеют не только плохой кардиальный прогноз, но и значительные ограничения в лечении основного заболевания. В частности, международные онкологические руководства определяют кардиотоксичность как абсолютное снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) > 10% при достижении ее уровня ниже 50%, что является строгим критерием прекращения ХТ.
Недавно итальянские ученые из Европейского института онкологии и Миланского университета показали,
что повышение уровня тропонина I (ТнI), особенно персистирующее, вскоре после курса высокодозовой ХТ является сильным предиктором дисфункции ЛЖ и неблагоприятных сердечных исходов. Эти же исследователи провели проспективное рандомизированное клиническое испытание по оценке профилактической эффективности эналаприла у больных с таким показателем высокого риска.
Методы и ход исследования.
Последовательно включались все пациенты, подвергаемые высокодозовой ХТ. Показаниями к ней служили: запущенный или первично резистентный рак молочной железы, острый миелолейкоз, рецидив или рефрактерность лимфогранулематоза, неходжкинские лимфомы высокой степени, миелома, саркома Юинга. Противопоказаниями к ХТ служили ишемическая болезнь сердца, выраженная клапанная патология, гипертоническое сердце, неконтролируемая артериальная гипертензия, ФВ ЛЖ <50%, возраст ≥65 лет, нарушенная функция почек или печени. Больные, ранее леченные антрациклинами, включались в программы высокодозовой ХТ, содержащие только низкие дозы антрациклинов с достижением кумулятивных доз ниже тех, которые связаны с высоким риском кардиотоксичности. Исключались также больные, регулярно принимающие β-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), имеющие артериальную гипотензию (<90 мм рт. ст.) или у которых развилось острое (<2 недель от курса ХТ) повреждение миокарда.
Уровень ТнI плазмы крови измерялся до и после каждого курса ХТ (сразу после внутривенной инфузии химиопрепаратов, через 12, 24, 36 и 72 часа – ранний ТнI).
В исследование вошли пациенты с концентрацией этого биомаркера >0,07 нг/мл, которые были рандомизированы на прием эналаприла в дозе 2,5 мг один раз в сутки с ее титрованием до 20 мг в сутки однократно (группа вмешательства) или на отсутствие лечения (группа контроля). Терапия ИАПФ начиналась через 1 месяц после окончания последнего курса ХТ и продолжалась в течение 1 года. Определение концентрации ТнI проводилось при рандомизации, через 2, 3, 6 и 12 месяцев исследования (поздний ТнI). Исходное и контрольные (через 1, 3, 6 и 12 месяцев) эхокардиографические исследования выполнялись «ослепленными» специалистами для оценки систолической функции ЛЖ методом Симпсона.
Первичной конечной точкой исследования было появление кардиотоксичности, определенной по вышеприведенным международным критериям. Вторичными точками служили неблагоприятные кардиальные события (внезапная смерть, смерть от сердечной причины, острый отек легких, явная сердечная недостаточность, жизнеугрожающие аритмии), а также комбинированная конечная тока (снижение ФВ ЛЖ + кардиальные исходы).
Результаты.
Из 473 пациентов, подвергнутых высокодозовой ХТ, у 114 (24%; 72 женщины, средний возраст 45±12 лет) отмечен повышенный уровень раннего ТнI. Группы вмешательства (n=56) и контроля (n=58) были сопоставимы по полу, возрасту, кумулятивной дозе антрациклинов и лучевой терапии, сердечным факторам риска, острым внутрибольничным осложнениям, виду онкопатологии и программе ХТ. У 50 больных (45% в группе эналаприла и 43% в контроле; различия недостоверны) повышенная концентрация ТнI наблюдалась в течение 1 месяца. Максимально переносимая доза ИАПФ составила 16±6 мг в сутки.
Исходно и к моменту рандомизации ФВ ЛЖ была нормальной и сходной в обеих группах. Однако за последующие месяцы отмечено ее прогрессирующее снижение в группе контроля: с исходной 61,8% до 54,2%, 51,9%, 48,3% через 3, 6 и 12 месяцев соответственно (р<0,001), в то время как в группе вмешательства ФВ в те же сроки не изменилась: исходная – 61,1%, в динамике – 61,9%, 61,6% и 62,4% (p<0,001 в сравнении с контролем). В частности, первичной конечной точки достигло 25 (43%) пациента группы контроля и ни один в группе ИАПФ (p<0,001).
В течение года зарегистрировано 30 неблагоприятных сердечных событий (в том числе 2 смерти от сердечной причины) в группе контроля и только одно (аритмия) в группе эналаприла (p<0,001). Среди больных с нормальным ТнI (n=359) за время наблюдения ни у одного из пациентов сердечных событий не отмечено.
Многофакторный анализ (с поправкой на возраст, пол, гипертензию, диабет, лучевую терапию, общую дозу антрациклинов, число химиотерапевтических препаратов) показал, что отношение рисков (ОР) для достижения комбинированной конечной точки при лечении эналаприлом в сравнении с контролем составило 0,015 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,002–0,11; р<0,001). Включение поправки на смерть от онкопричины и рецидив заболевания практически не изменило результатов (ОР 0,032; 95% ДИ 0,01–0,14; р<0,001).
Для каждой группы исследования был проведен анализ в зависимости от персистенции повышения ТнI. В контроле большее снижение ФВ ЛЖ отмечено у больных с постоянно повышенным ТнI в сравнении с пациентами с транзиторным увеличением ТнI (p<0,001). В группе вмешательства таких различий не получено. Более того, в процессе наблюдения процент больных с повышенным ТнI оставался более высоким в группе контроля, чем в группе ИАПФ: 43%, 41%, 21%, 10% и 3% против 45%, 4%, 0%, 0% и 0% соответственно через 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев.  
Выводы.
Раннее назначение эналаприла онкологическим больным с установленным повреждением кардиомиоцитов после высокодозовой ХТ предотвращает развитие дисфункции миокарда и других неблагоприятных сердечных событий.
Результаты настоящего исследования подтвердили высокое прогностическое значение ТнI, повышенные уровни которого после курса ХТ позволяют отбирать пациентов с высоким риском развития кардиотоксичности и, напротив, исключать больных с нормальным содержанием биомаркера для превентивной терапии.
Авторы предполагают, что достаточным сроком для профилактического лечения эналаприлом может быть один год, поскольку только у 2 пациентов к этому времени ТнI оставался повышенным. Однако данный вопрос требует специального изучения с более длительными сроками наблюдения. 
Источник.
Cardinale D., Colombo A., Sandri M.T. et al. Prevention of High-Dose Chemotherapy–Induced
Cardiotoxicity in High-Risk Patients by Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition. Circulation. Dec. 5, 2006;114:2474-2481

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Профилактика поражения миокарда после высокодозовой химиотерапии у онкологических больных.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав