Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Высокие дозы пралидоксима показывают хорошие результаты при лечении отравлений органофосфатами. Печатать
27.12.06
Для специфического лечения отравлений фосфорорганическими веществами (ФОС) применяются две основные группы препаратов: атропин и "оксимы". Атропин блокирует м-холинорецепторы, а "оксим" (пралидоксим, pralidoxime) восстанавливает активность холинестеразы. Однако в отношении доз и режима введения пралидоксима нет четких рекомендаций . Исследование на эту тему ученых из Индии опубликовано в одном из декабрьских номеров The Lancet.
Методы и ход исследования.
Одноцентровое открытое рандомизированное испытание, проходило в 18-коечном отделении реанимации частной больницы в индийской провинции Махараштра. Включались больные с клиническими признаками отравления ФОС. Среди критериев исключения: больше 24 часов с момента отравления, возраст до 12 лет, неудачная первичная реанимация в приемном отделении (таких больных переводили в государственную клинику). При поступлении измеряли бутирилхолинестеразу плазмы. Все пациенты получали кислород, атропин, пралидоксим и жидкости. Всем больным устанавливали назогастральный зонд, удаляли загрязненную одежду и пациента мыли. Атропин вводили сразу 1.8-3.0 мг, затем - инфузионным насосом, с периодическим болюсами для достижения контроля бронхиальной секреции, нормализации ширины зрачков и стабилизации пульса на уровне 80 -100 в мин. Всем вводили нагрузочную дозу пралидоксима: 2000 мг в течение получаса, шприцевым насосом. После аспирации содержимого желудок промывали 4-6 литрами, до чистой воды, в конце промывания давали толченый активированный уголь, который заменяли каждые 8 ч. Пациентов рандомизировали на непрерывную инфузию пралидоксима 1000 мг в час (группа вмешательства) или на введение препарата по 1000 мг в течение одного часа каждые 4 часа в течение 48 ч (контрольная группа). Затем обе группы получали пралидоксим 1000 мг один раз в 4 ч до отлучения от вентиляции. Решение о трахеотомии принимали на 4-5 день. Минимальное пребывание в реанимации для  неинтубированных больных  - два дня, для интубированных - минимум два дня после отлучения от вентилятора. Основными конечными точками исследования были: медиана дозы атропина в первые 24ч от госпитализации; доля пациентов, потребовавших интубацию; число дней на искусственной вентиляции легких. Среди вторичных конечных точек: пневмония (аспирационная или вентилятор-ассоциированная), среднее систолическое и диастолическое АД в первые 24 ч, смерть. Анализ проводился по назначенному лечению (intention to treat).
Результаты.
Всего были госпитализированы 259 пациентов с отравлением ФОС. В исследование были включены 200 человек, в каждую группу рандомизированы по 100 больных. В группе вмешательства больше было пациентов с отравлением диметиловыми ФОС (считается,что такие больные хуже отвечают на пралидоксим, чем больные с отравлением диэтиловыми ФОС). Доза ФОС колебалась от 5 до 50 мл. У всех активность бутирилхолинестеразы была менее 50% нижней границы нормы (1400 Ед/л).
В целом бóльшая доза пралидоксима (непрерывная инфузия) оказалась эффективнее, чем введение препарата раз в четыре часа. В группе вмешательства потребовалось меньше в/в атропина: медиана 6 мг против 30 мг (95% доверительный интервал [ДИ] 24-25, р<0.0001). Потребность в интубации имела место у 88 (88%) в контрольной группе и у 64 (64%) в группе вмешательства (относительный риск [ОР] 0.72, 0.62-0.86, р=0.0001). Медиана длительности ИВЛ составила 10 дней в контрольной группе и 5 дней в группе пралидоксима, разница 5 дней (95% ДИ, 5-6, р<0.0001).
Слабость мышц шеи, необходимость в ИВЛ значимо выше были в контрольной группе, причем механическая вентиляция требовалась на значимо большее время. Интубированы после рандомизации 19 из 31 (61.3%) в контрольной группе и 1 из 37 (2.7%) в группе вмешательства, p<0.0001). По сравнению с контрольной группой в группе вмешательства меньше боьлных умерли  (1% против 8%), гораздо меньше отмечалось и случаев пневмонии (8% против 35%).
Побочных эффектов у пациентов не отмечено, хотя АД было достоверно выше в группе вмешательства.
Все больные были прослежены до 52 недель после выписки, отсроченных побочных эффектов или неврологических осложнений не замечено. Анализ с учетом класса ФОС не внес изменений в результаты: отношение шансов (ОШ)  0.27 (95%  ДИ 0.1-0.73) для слабости шейных мышц, 0.018 (95% ДИ 0.0021-0.15) для интубации после рандомизации, 0.10 (0.012-0.83) для летальности, 0.16 (0.069-0.37) - для пневмонии.
Выводы.
Высокие дозы пралидоксима в виде непрерывной инфузии 1000 мг в час на протяжении 48 ч после 2000 мг нагрузочной дозы оказались в данном исследовании эффективнее для лечения отравлений ФОС как при оценке по потребности в атропине, по частоте и длительности ИВЛ, так  и в отношении частоты осложнений и величины летальности.
Источник.
Kirti S Pawar et al. Continuous pralidoxime infusion versus repeated bolus injection to treat organophosphorus pesticide poisoning: a randomised controlled trial. Lancet. Dec. 16, 2006; 368: 2136–41
Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Высокие дозы пралидоксима показывают хорошие результаты при лечении отравлений органофосфатами.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав