Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Начальная антиретровирусная терапия, включающая два класса препаратов не уступает по эффективности включающей три класса. Печатать
09.01.07
В журнале Lancet опубликованы данные одного из самых длительных на сегодняшний день исследования, сравнивающего различные режимы начальной высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Исследование, проведенное в рамках программы кооперации посвященных ВИЧ инфекции клинических исследований (Community Programs for Clinical Research on AIDS, CPCRA), включающей 130 центров в США и 187 центров в 33 других странах мира,  получило название “FIRST”

(Flexible Initial Retrovirus Suppressive Therapies – гибкие начальные ретровирус-супрессивные терапии). В ходе него планировалось получить ответ на следующие вопросы: 1) двух-  или трехкомпонентная схема начальной ВААРТ является более эффективной; 2) какая из двухкомпонентных схем ВААРТ – основанная на ингибиторе протеазы (ИП) или на ненуклеозидном ингибиторе обратной транскриптазы (ННИОТ) более предпочтительна при инициации ВААРТ.
Методы и ход исследования.
В период с 1999 по 2002 гг. в 80 центрах США в исследование были включены 1397 ВИЧ инфицированных больных, каждый из которых был не моложе 13 лет, никогда не принимал ИП и ННИОТ и принимал нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) не более 4 недель. Больные были рандомизированы в отношении 1:1:1 на один из следующих режимов ВААРТ: ИП режим (ИП+НИОТ), ННИОТ режим (ННИОТ+НИОТ) или трехкомпонентный режим (ИП+ННИОТ+НИОТ). Рандомизация была стратифицирована по уровню CD4 клеток. В ИП и ННИОТ режимах использовались два НИОТ препарата, в трехкомпонентном режиме больные могли получать 1 или 2 НИОТ.
Для сравнения ИП и ННИОТ режимов была использована композитная конечная точка, включающая СПИД-ассоциированное событие, смерть или снижение подсчета CD4+  ниже 200 клеток/мкл. Для сравнения эффективности двух- и трехкомпонентных режимов в качестве первичной конечной точкой выступило среднее изменение уровня CD4 клеток к окончанию32-месячного периода наблюдения или позднее.
Результаты.
На ИП, ННИОТ и трехкомпонентный режимы ВААРТ были рандомизированы соответственно 479, 463 и 464 больных. Группы были хорошо сбалансированы по исходным клинико-демографическим показателям. У 18% больных исходный CD4+ подсчет был на уровне 201–350 клеток/мкл, у 20% – > 350 клеток/мкл.
Самым распространенным ИП был нелфинавир (nelfinavir), который со временем вытеснили ритонавир-усиленные ИП. В группе ННИОТ 2/3 больных получали эфавиренц (efavirentz), а 1/3 – невирапин (nevirapine). Во всех трех группах самым распространенным сочетанием НИОТ были zidovudine+lamivudine.  Около 99% участников исследования действительно начали ВААРТ с режима, на который были рандомизированы.
Медиана наблюдения составила 60 месяцев. Уровень CD4+ был известен для 93% выживших больных к 32 месяцам наблюдения и для 88% выживших к 60 месяцам наблюдения.
В группах ИП, ННИОТ и трехкомпонентного режима соответственно 43%, 32% и 80% больных сменили режим ВААРТ хотя бы 1 раз за время наблюдения. Среднее время до смены первого режима составило для трех групп 18 месяцев, 24 месяца и 9 месяцев соответственно. Поскольку в группе ННИОТ смена режима происходила реже, ее члены в целом получили меньшее число различных антиретровирусных препаратов за время наблюдения. По данным самооценки больных, приверженность к лечению была близкой к 100% во всех трех группах.
Частота прерывания курса одного или более препаратов по причине токсического эффекта составила 11,2, 10,3 и 17,6 на 100 человеко-лет для ИП, ННИОТ и трехкомпонентного режимов соответственно; отношение рисков (ОР) – 1,58 при сравнении двухкомпонентного с трехкомпонентным режимом. Наиболее частыми тяжелыми токсическими эффектами были тошнота и рвота (2,6 и 3,1 на 100 человеко-лет для двух и трехкомпонентных режимов соответственно, р=0,28), диарея (0,9 и 2,2 на 100 человеко-лет, р< 0,0001) и сыпь (1,1 и 1,8 на 100 человеко-лет, р=0,03).
Всего 188 больных умерли, а 302 – либо умерли, либо у них  развился СПИД. Вероятность этих исходов существенно не различалась при сравнении всех трех режимов ВААРТ.
Для композитой конечной точки (СПИД-ассоциированное событие, смерть или CD4+  < 200 клеток/мкл) не было получено статистически достоверного различия между ИП и ННИОТ режимами как при анализе по намерению лечить (в соответствии с рандомизацией), так и по фактически полученному лечению. При сравнении ННИОТ режима против ИП режима ОР для композитной конечной точки, СПИДа или смерти, смерти, и вирологической неудачи составило соответственно 1,02 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,79–1,31), 1,07 (0,80–1,41), 0,95 (0,66–1,37) и 0,66 (0,56–0,78).
Во всех трех группах частота смерти/СПИД-ассоциированного заболевания была выше в первые 6 месяцев по сравнению с последующим периодом времени: 13,2 против 3,9 на 100 человеко-лет соответственно. Общая доля больных, которые умерли или имели СПИД-ассоциированное заболевание, составила на 6, 12, 24, 36 и 48 месяцы соответственно 6%, 9%, 13%, 17% и 20%. Наиболее частыми СПИД-ассоциированными заболеваниями были кандидоз пищевода (53 больных), пневмоцистная пневмония (36), Mycobacterium Avium (25) , лимфома (22), криптококкоз (21) и цитомегаловирус (20).
Подсчет CD4+ повысился к 32 месяцу лечения или позднее на 234 клетки/мкл и 227 клетки/мкл соответственно у больных на трехкомпонентном и двухкомпонентном  режимах (разница 6,7 клеток, р=0,62). При сравнении роста подсчета CD4+ в каждой из трех групп не было отмечено статистически значимой разницы. К 8-му месяцу наблюдения подсчет CD4+ становился практически идентичным во всех трех группах. 
Время до снижения вирусной нагрузки до 50 и менее  копий на мл значительно различалось в группах. ННИОТ режим превзошел по данному показателю ИП режим (ОР 1,42; 95% ДИ 1,23–1,64). ОР при сравнения трех- и двухкомпонентного режимов составило 1,13 (1,00–1,28). Вероятность вирусной отдачи (повышение вирусной нагрузки после достижения супрессии вируса) было ниже в ННИОТ группе по сравнению с ИП группой (ОР – 0,78, 95% ДИ 0,64–0,95) и одинаковой в при трех-  и двухкомпонентных режимах (1,05, 95% ДИ 0,88–1,24). Вирологическая неудача (определяемая вирусная нагрузка после 4-х месяцев терапии) встречалась реже в ННИОТ группе, чем в ИП группе (ОР – 0,66, 95% ДИ 0,56–0,78) и в группе трехкомпонентной, чем в двухкомпонентной ВААРТ (0,87, 95% ДИ 0,75–1,0).
Вирологическая неудача по причине резистентности вируса реже встречалась в группе ННИОТ по сравнению с группой ИП  (ОР – 0,78).
Выводы.
Результаты исследования FIRST показали, что трехкомпонентный режим не имеет значительных преимуществ перед двухкомпонентным ни в отношении иммунологических, ни в отношении клинических исходов, но отличается значительно более высокой токсичностью. Двухкомпонентный режим ВААРТ, основанный на ННИОТ, показал несколько лучшие результаты, чем основанный на ИП. Однако авторы исследования отмечают тот факт, что на момент начала исследования не использовались ритонавир-усиленные ИП, которые стали стандартом терапии в настоящее время. По этой причине они считают целесообразной рекомендацию начинать ВААРТ с любого из двухкомпонентных режимов.
Источник.
Rodger D MacArthur, Richard M Novak, Grace Peng et al. A comparison of three highly active antiretroviral treatment strategies consisting of non-nucleoside reverse
transcriptase inhibitors, protease inhibitors, or both in the presence of nucleoside reverse transcriptase inhibitors as initial therapy (CPCRA 058 FIRST Study): a long-term randomised trial. Lancet. Dec. 16, 2006; 368: 2125–35

Статья-источникMedline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Начальная антиретровирусная терапия, включающая два класса препаратов не уступает по эффективности включающей три класса.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав