испытание этих методик в клинических условиях; его результаты опубликованы в одном из декабрьских номеров New England Journal of Medicine.
Методы и ход исследования.
Испытание построено по факториальному принципу, 2:2. Одновременно сравнивали два подхода к эмпирическому лечению ВАП: монотерапию или комбинацию двух антибиотиков. В исследовании приняли участие 28 клиник из Канады и США. Пациентов рандомизировали либо на бронхо-альвеолярный лаваж с количественным посевом, либо на аспирацию из трахеи с простым посевом, и на один или два антибиотика. Включали взрослых, находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) минимум 4 дня, с подозрением на пневмонию, которую диагностировали на основании рентгенологических данных и наличия хотя бы двух из следующих симптомов: лихорадка выше 38С, лейкоцитоз >11000 на 1мкл, или нейтропения <3500 на 1мкл, гнойное отделяемое из трахеи, потенциально патогенные бактерии в трахеальном аспирате, повышение потребности в кислороде. Среди критериев исключения были иммунодефицит, противопоказания к бронхоскопии, аллергия на антибиотики, инфекция/колонизация метициллин резистентным Staph aureus (МРСА), беременность, кормление, недавнее лечение испытуемыми препаратами, а также высокая вероятность смерти в ближайшие 72 часа или пребывания в реанимации более 3х недель.
Отбор и обработка материала выполнялись по стандартной методике, разработанной авторами исследования. Лаваж бронхов проводился в пострадавшей (по данным рентгенограммы) зоне легкого. После отбора материала на посев пациентов рандомизировали либо на меропенем (meropenem) каждые 8 часов по 1г + ципрофлоксацин (ciprofloxacin) 400мг каждые 12ч в/в, либо на монотерапию меропенемом. Впоследствии антибиотики меняли соответственно результатам посевов, назначали один препарат наиболее узкого спектра. Если посевы были отрицательными, антибиотики отменяли или оставляли по усмотрению лечащего врача.
Основной конечной точкой служила летальность к 28 дню в стационаре. Среди вторичных конечных точек: выживание в реанимации, выписка из больницы, длительность ИВЛ, койко-дни в реанимации и в стационаре, клинический и микробиологический ответ на лечение, использование антибиотиков после получения посевов.
Результаты.
С  мая 2000 по февраль 2006 гг. было рандомизировано 746 больных.  Среднее время от госпитализации до включения в исследование  - 7.9±5.2 дня. Чаще всего из посевов изолировали культуры Staph aureus, Candida, Haemophilus и нормальную микрофлору. Высеваемость была выше в группе бронхоальвеолярного лаважа, чем трахеального аспирата: 59.7% против 51.9%, р=0.03. В группе бронхоальвеолярного лаважа выше было и разнообразие культур: 1.6 против 1.4 видов микроорганизмов на 1 посев, р=0.009. Время от подозрения на ВАП до начала лечения было чуть выше в группе бронхоальвеолярного дренажа: медиана 8.0 часов (межквартильный интервал [МКИ] 6.0 -12.4) против 6.8 часов (МКИ 4.0-10.5), р<0.01. Медиана длительности назначения меропенема составила в обеих группах 3 дня (МКИ 2-5). Медиана длительности назначения ципрофлоскацина также составила 3 дня (МКИ 2 - 6). Общая медиана длительности применения антибиотиков по поводу ВАП составила 10 дней (МКИ 5-15). Адекватность эмпирического лечения между группами значимо не различалась: среди пациентов с положительными результатами посевов - 89.0% в группе бронхоальвеолярного лаважа и 89.5% - аспирации из трахеи; р=0.85; среди пациентов с отрицательными результатами посевов -  13.7% и 17.1% соответственно, р=0.19
Общая 28 дневная летальность составила 18.7% (95% доверительный интервал [ДИ] 15.9-21.7). Относительный риск (ОР) смерти к 28 дню в группе бронхоальвеолярного дренажа по сравнению с группой аспирации из трахеи составил 1.01 (95%ДИ 0.75-1.37; р=0.94). Не различалась летальность  между группами больных, получавших монотерапию или комбинацию антибиотиков (ОР 1.05, 95%ДИ 0.78-1.42, р=0.74). Не было различий между группами и по времени от рандомизации до снятия с ИВЛ (медиана 8.9 дня, 95%ДИ 7.4-10.7 и 8.8 дня, 95% ДИ 7.0-10.7, р=0.31); до перевода из отделения реанимации (12.3 дня, 95%ДИ 10.9-13.8 и 12.2 дня, 95% ДИ 10.9-14.2, р=0.22); до выписки из стационара (40.2 дня, 95% ДИ 36.0-45.7 и 47.0 дней, 95% ДИ 39.1-55.0, р=0.13).
Число смертей в течение первых  14 дней в реанимации не различалось, равно как и показатели клинического и микробиологического исходов к 28 дню: в группах  аспирации из трахеи и бронхоальвеолярного лаважа соответственно полное  клиническое выздоровление отмечалось у 226 человек (60.4%) и 218 (59.7%); клиническая неудача  - у 107 (28.6%) и 110 (30.1%), р=0.90; умерли по 69 человек (18.4% и 18.9%); микробиологическое выздоровление имело место у 172 (77.1%) и 177 (71.1%) больных, микробиологическая неудача - у 51 (22.9%) и 72 (28.9%), р=0.14.
К 6 дню все антибиотики были отменены у 21.1% , испытуемые антибиотики  - у 59.9%, различия между группой бронхоальвеолярного дренажа и группой аспирации из трахеи не было. Частота назначения направленной антибактериальной терапии между группами также не различалась. У пациентов с невысоким риском ВАП и отрицательным посевом направленная терапия чаще назначалась в группе трахеальной аспирации (85.0% против 70.0%, р=0.009).
Число свободных от антибиотиков дней также не различалось между группами: соответственно 10.4±7.5 и 10.6±7.9  в группе бронхоальвеолярного лаважа и аспирации из трахеи. Не было различий и по максимальному баллу нарушения функции внутренних органов (8.3±3.6 и 8.6±4.0, р=0.26)
Выводы.
Количественный посев бронхоальвеолярного смыва не показал преимуществ по сравнению с обычным посева аспирата из трахеи. Исследователи не нашли разницы между методами ни в отношении антибиотикотерапии, ни по клиническим и микробиологическим исходам. Авторы исследования отмечают важное ограничение исследования: отсутствие пациентов с метициллин- резистентным золотистым стафилококком и синегнойной палочкой, поэтому результаты могут оказаться неприменимыми к тем отделениям реанимации, где такая флора преобладает.
Источник.
A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia The Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med Dec. 21, 2006;355:2619-30

Статья-источник.  Medline абстракт.