Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

После прекращения приема клопидогреля эффективность покрытых стентов снижается? Данные исследования BASKET-LATE. Печатать
16.01.07
В последнее время растет озабоченность, что замедленная эндотелизация, неполноценное новообразование интимы или реакции гиперчувствительности к цитостатиками при имплантации покрытых коронарных стентов могут приводить к поздним тромбозам, инфаркту миокарда (ИМ) или смерти. Одной из основных причин поздних тромбозов стента может быть прекращение двойной (аспирин + клопидогрель) антитромбоцитарной терапии*. Швейцарские ученые провели проспективное изучение последовательной серии из 736 неотобранных пациентов, которые были

рандомизированы на имплантацию непокрытых металлических стентов или покрытых стентов, выжили в течение 6 месяцев без больших клинических событий и после этого срока прекратили прием клопидогреля. Основной целью исследования было сравнение частоты поздних клинических событий и поздних тромбозов стента в этих группах, а также определение предикторов и времени наступления исходов тромботических событий.
Методы и ход исследования.
В исследование BASKET (Basel Stent Kosten Effektivitäts Trial) с 5 мая 2003 г. по 31 мая 2004 г. для выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) последовательно включено 826 пациентов со стенозами сосуда диаметром менее 4 мм. Они были рандомизированы в отношении 2:1 на имплантацию покрытых (Cypher Cordis, Johnson & Johnson, США, n=264 или Taxus, Boston Scientific Corporation, США, n=281) или кобальт-хромовых непокрытых стентов третьей генерации (Vision, Guidant Corp., США, n=281). Все больные (n=736, 1133 стента), которые не имели основных клинических событий в течение 6 месяцев после стентирования (смерти, ИМ и повторной реваскуляризации на артерии вмешательства) составили популяцию исследования BASKET-LATE (BASKET LAte Thrombotic Events). Основные клинические события у них были прослежены еще на протяжении 12 месяцев.
Поздними клиническими событиями считались смерть от сердечной причины и документированный нефатальный ИМ. Внезапная сердечная смерть и все ИМ в области артерии вмешательства определялись как связанные с тромбозом стента. Контрольные ангиографические исследования выполнялись только по клиническим показаниям. Все исходы утверждались независимым клиническим комитетом, ослепленным  относительно типа имплантированного стента.    
Результаты.
Исходные клинические характеристики пациентов между группами не различались. Средний возраст популяции составил 63,6 года, мужчин было около 79%, больных с диабетом – около 18%, ранее перенесших ИМ – около 27%, ЧКВ – около 16%, коронарное шунтирование – около 12%. Большинство больных имели высокий коронарный риск при поступлении: ИМ с подъемом сегмента ST – 21,1% и нестабильную стенокардию – 36,7%. У остальных пациентов была стабильная коронарная болезнь сердца.
Ангиографические и процедурные характеристики в группах также были сопоставимы: многососудистое поражение имели почти 67% участников, имплантировано в среднем 1,9 стента на человека, общая длина стентирования составила 33±20 мм на пациента, в том числе стентов малого размера (≤2,5 мм) – 27%. Успешность ЧКВ признана у 95,8% участников испытания.
Частота основных клинических событий (смерть + ИМ + реваскуляризация артерии вмешательства) в первые 6 месяцев была ниже в группе покрытых стентов (7,2%), чем при имплантации непокрытых стентов (12,1%; р=0,02). После прекращения приема клопидогреля (между 7 и 18 месяцами) число исходов оставалось довольно низким, однако все 6 смертельных исходов от сердечной причины и 20 из 23 нефатальных ИМ произошли в группе покрытых стентов. Таким образом, частота смерти/ИМ оказалась достоверно выше в группе покрытых (4,9%), чем в группе непокрытых стентов (1,3%). Тем не менее, частота повторных реваскуляризаций была несколько ниже при имплантации покрытых стентов (4,5% против 6,7%), что привело к сопоставимой частоте комбинированной клинической точки за этот период (9,3% против 7,9% соответственно при покрытых и непокрытых стентах). В целом за 18 месяцев наблюдения частота смерти + ИМ между группами не различалась (8,4% против 7,5%; р=0,63), но число повторных реваскуляризаций было ниже при покрытых стентах (7,5% против 11,6%; р=0,04).
В многофакторном анализе имплантация покрытых стентов в сравнении с непокрытыми стентами сопровождалась 2-кратным риском смерти или ИМ (отношение рисков [ОР] 2,2; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,1–4,7; р=0,03), но и в 2 раза снижала риск повторных ЧКВ, связанных с рестенозом артерии вмешательства (ОР 0,52; 95% 0,33–0,85; р=0,009).
После прекращения приема клопидогреля 16 из 65 событий были признаны связанными с тромбозом стента: 3 смерти от сердечной причины, 11 нефатальных ИМ и 2 тромботических обструкции, выявленные при ангиографии. Поздние тромбозы стента развились через 15–362 дня наблюдения (в среднем через 116 суток) и были недостоверно (вероятно из-за малого числа наблюдений) чаще в группе покрытых стентов (2,6% против 1,3% в группе непокрытых протезов). Статистическими предикторами поздних тромбозов стента оказались ранее перенесенный ИМ (отношение шансов [ОШ] 3,5; р=0,01), необходимость применения ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa во время ЧКВ (ОШ 3,9; р=0,006), большая частота окклюзии боковых ветвей (ОШ 4,0; р=0,05) и стентирование коронарных шунтов (ОШ 6,3; р=0,0001). В целом появление событий, связанных с поздним тромбозом, приводило к большему риску сердечной смерти или ИМ, чем событий, не связанных  тромбозом стента (88% против 27% соответственно; p<0,0001). 
Выводы.
Данные исследования показывают, что, несмотря на устойчивую эффективность покрытых стентов в профилактике рестенозов, после прекращения приема клопидогреля у больных с такими эндопротезами увеличивается риск сердечной смерти и нефатального ИМ, вероятно связанный с поздними тромбозами стента.
Авторы предполагают, что пролонгированная двойная антитромбоцитарная терапия у пациентов с покрытыми стентами может быть эффективной, однако с учетом риска кровотечений и стоимости, по-видимому, должна проводиться только у больных высокого коронарного риска.
Исследователи считают, что необходим поиск оптимальной стратегии для профилактики поздних тромбозов покрытых стентов. А до тех пор, врачи и пациенты должны быть предупреждены о такой потенциальной опасности.
Источник.
Pfisterer M., Brunner-La Rocca H.P., Buser P.T. et al. Late Clinical Events After Clopidogrel Discontinuation May Limit the Benefit of Drug-Eluting Stents. An Observational Study of Drug-Eluting Versus Bare-Metal Stents. J Am Coll Cardiol. Dec. 19, 2006;48:2584–91

*См. также: Подострые и поздние тромбозы стентов, покрытых лекарствами.

Статья-источник.   Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow После прекращения приема клопидогреля эффективность покрытых стентов снижается? Данные исследования BASKET-LATE.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав