Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Профилактический прием изониазида понижает летальность среди ВИЧ-инфицированных детей. Печатать
16.01.07
Эпидемии ВИЧ и туберкулеза идут рука об руку. ВИЧ инфицированные больные являются легкой добычей для Mycobacterium tuberculosis, а туберкулез, в свою очередь, усугубляет течение ВИЧ-инфекции и значительно повышает смертность больных. В предыдущих исследованиях было доказано благоприятное воздействие профилактики изониазидом для взрослых ВИЧ инфицированных больных.  Ученые из Южной Африки изучили эффективность такой профилактики у детей; результаты их иссдедования опубликованы в British Medical Journal.


Методы и ход исследования.
Проспективное двойное слепое плацебо контролируемое исследование проходило в двух центрах в Кейптауне (ЮАР) с января 2003г.  по  май 2004 г.
В исследование включали ВИЧ инфицированных детей в возрасте 8 недель и старше, весом не менее 2.5 кг. Критерии исключения: хроническая диарея, гемоглобин < 70г/л, нейтропения < 400/мкл, тромбоцитопениz < 50тыс на мкл, необратимая почечная недостаточность. Детей рандомизировали на изониазид (isoniazid) или плацебо, которые давали одновременно с ко-тримоксазолом (co-trimoxazole) – ежедневно или три раза в неделю.  В соответствии с действующими в ЮАР рекомендациями ко-тримоксазол назначали в дозе 5 мг/кг по триметоприму до 12 мес. жизни; его продолжали и после года детям  с выраженным иммунологическим дефицитом. Изониазид применялся в дозе 8-12мг/кг в день. Детей с подтвержденным или вероятным туберкулезом тоже рандомизировали, однако профилактику начинали только после излечения туберкулеза стандартным курсом. Основной конечной точкой служила смертность. Кроме того, оценивались заболеваемость туберкулезом и токсические реакции.
Результаты.
К 30 сентября 2003 г. (в течение первых 9 месяцев исследования) из 129 рандомизированных детей умерли 13 из 61 в группе плацебо и 4 из 68 в группе изониазида (р=0,009). К 30 декабря 2003 г. из 148 рандомизированных детей 16 умерли в группе плацебо и 5 – в группе изониазида (р=0,002 по назначенному лечению и р<0.001 при анализе по протоколу).  На основании значительной разницы в смертности между группами, набор детей в группу плацебо было решено прекратить. Ко времени принятия такого решения были рандомизированы 277 детей. В окончательный анализ вошли 263 больных, 132 из которых получали изониазид  и 131 – плацебо. Медиана наблюдения составила 5,7 мес (межквартильный интервал 2,0-9,7 мес). Примерно половина детей были младше 24 месяцев. 231 ребенок (88%) имели клинические проявления ВИЧ инфекции (категория В или С по классификации CDC). Медиана процента CD4+ составила 20%; доли детей с умеренным или тяжелым иммунодефицитом между группами не различались. Туберкулез в анамнезе (противотуберкулезное лечение) имели 23 больных в группе изониазида и 18 больных в группе плацебо, а положительную пробу Манту на момент рандомизации – 15 и 7 больных соответственно.  23 ребенка (9%) получали высокоактивную антиретровирусную терапию  (ВААРТ) на момент рандомизации и 58 (22%) начали ВААРТ уже во время испытания. Всего получающих ВААРТ было 41 в группе изониазида и 40 в группе плацебо.
Всего в ходе исследования умерли 11 (8%) из 132 детей в группе изониазида против 21 (16%) из 131 в группе плацебо (отношение шансов [ОШ]  0,46; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,22-0,95, р=0,015). Снижение вероятности смерти было одинаковым у детей, получавших изониазид ежедневно и трижды в неделю. Смертей среди детей с положительной пробой Манту не было. ОШ для детей с отрицательной пробой Манту составило 0,51 (0,24-1,07). 
Среди получавших ВААРТ 3 из 41  умерли в группе изониазида и ни одного из 40 в группе плацебо. Время без ВААРТ составило 577 человекомесяцев в группе плацебо и 685 - в группе изониазида. Таким образом летальность в отсутствие ВААРТ составила 43,6 на 100 в группе плацебо против 14 на 100 в группе изониазида. 
Общая заболеваемость туберкулезом при анализе по намерению лечить (intention to treat) была ниже в группе изониазида, чем в группе плацебо: 5 (4%) из 132 против 13 (10%) из 131, ОШ –0,28, 95% ДИ 0,10 –0,78, р=0,005. Общее время от начала наблюдения до положительной пробы Манту составило 667 человеко-месяцев в группе плацебо и 839 - в группе изониазида, что означает 7,2 случаев туберкулеза в год на 100 детей в группе изониазида против 23,4 в группе плацебо (соотношение заболеваемости 0,31, 95% ДИ 0,09-0,91). Защитный эффект изониазида в отношении заболеваемости туберкулезом наблюдался во всех возрастных группах и при обоих вариантах дозирования изониазида. Резистентных штаммов среди изолятов M. tuberculosis выделено не было.
У 5 (4%) больных в группе изониазида и 8 (6.1%) в группе плацебо отмечались тяжелые токсические реакции  (у 2 - повышение АЛТ, оба в группе плацебо, у 11 - нейтропения, тромбоцитопения).
Для  27 (84%) умерших детей известна причина смерти: клинический сепсис у 14 (44%),  бактериемия у 10 (31%), пневмония у 7 (22%), гастроэнтерит у 3 ( 9%), а также истощение, ВИЧ-энцефалопатия, лимфома Бэркита.
Выводы.
Исследование показало, что профилактическое назначение изониазида привело к значительному снижению общей смертности и заболеваемости туберкулезом. Авторы исследования считают, что профилактика изониазидом может быть рекомендована как рутинное вмешательство при ведении ВИЧ инфицированных детей в районах высокой распространенности туберкулеза. Они подчеркивают, однако, что необходимы более длительные исследования, которые позволят оценить стойкость защитного эффекта изониазида, безопасность его долгосрочного приема и экономическую целесообразность вмешательства.
Источник.
Heather J Zar et al. Effect of isoniazid prophylaxis on mortality and incidence of tuberculosis in children with HIV: randomised controlled trial. BMJ, doi:10.1136/bmj.39000.486400.55 (published 3 November 2006)

Статья-источник.  Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Профилактический прием изониазида понижает летальность среди ВИЧ-инфицированных детей.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав