или рассматривали какие-то определенные причины смерти. Американские ученые Dr. Sakoff et al. поставили целью определить от чего умирают больные СПИДом в эру высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) и что является предикторами смерти от той или иной причины. Объектом исследования стала большая и гетерогенная когорта больных СПИДом Нью-Йорка, за которой велось тщательное наблюдение в течение последних двух десятилетий.
Методы и ход исследования.
В популяционную когорту вошли все больные СПИДом (согласно классификации CDC) в возрасте 13 лет и старше, проживавшие в Нью-Йорке с 1999 по 2004 гг.  Анализ проводился с использованием данных Нью-Йоркской ВИЧ/СПИД Системы Учета (New York City HIV/AIDS Reporting System) и Статистического Реестра (Vital Statistics Registry) на 30 сентября 2005 г. Учитывались: уровень бедности населения/бездомность, возраст на конец 2004 г. или на момент смерти для умерших, этнический статус (выходцы из Латинской Америки  (ЛА), темнокожие, белые и прочие), категории по передаче ВИЧ (внутривенные наркоманы, мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ), гетеросексуальный секс высокого риска) и группы в зависимости от времени начала ВААРТ, а также минимальный уровень CD4+. Информация о причинах смерти (согласно МКБ-10) была получена из свидетельств о смерти. У 233 лиц причины смерти установлены не были и из анализа они были исключены.
Результаты.
Средний возраст 68 669 анализируемых больных СПИДом составил 46 лет, 69,9% были мужчины, 46,9% – темнокожие, 33,4% – выходцы из ЛА, 18,2% – белые. По пути передачи ВИЧ-инфекции 44,8% составили МСМ, 44,5% – инъекционные наркоманы. Среди женщин 48,3% использовали наркотики инъекционно, а 47,4% имели гетеросексуальные половые связи высокого риска. На момент диагностики СПИДа 60,3% жили в условиях бедности.
 С 1999 по 2004 гг. умерли 12 715 больных. Из них 9 613 смертей были связаны с ВИЧ инфекцией и 3 102 смерти не были связаны. За период наблюдения уровень смертности среди умерших от связанных с ВИЧ инфекцией причин снизился на 54,9% или в среднем на 49,6 смертей на 10 000 больных СПИДом в год (Р<0,001). Уровень смертности среди умерших от причин, не связанных с ВИЧ инфекцией, снизился на 34.3% или в среднем на 7,5 смертей на 10 000 больных СПИДом в год (Р=0,004). С 1999 по 2004 гг. общий процент не связанных с ВИЧ смертей возрос на 32,8% (с 19,8% до 26,3%; Р=0,015).
Ученые определили прогностические факторы, влияющие на связанную с ВИЧ-инфекцией смертность больных СПИДом. Уровень такой смертности повышался с возрастом (220,5 смертей на 10 000 больных для 13-24 летнего возраста в сравнении с 418,4 – для лиц ≥65 летнего возраста) и был выше для женщин (343,7), чем для мужчин (283,6). Среди темнокожего населения уровень смертности был наивысшим (369,1 на 10 000 больных), по сравнению с выходцами из ЛА (289,5), белыми и прочими (183,3). При анализе с учетом путей передачи ВИЧ наименьший уровень смертности наблюдался среди МСМ (176,7) и наибольший – среди инъекционных наркоманов (391,6 на 10 000 больных). Сильнейшим прогностическим параметром смерти от связанной с ВИЧ причины смерти был уровень CD4+ лимфоцитов ≤0.049 х 109/L: отношение рисков [ОР] 34,92 (95% доверительный интервал [ДИ] 29,86 – 40,84).
Прогностические факторы не связанной с ВИЧ смертности были также исследованы. Уровень данной смертности  повышался с возрастом: 19,4 смертей на 10 000 больных для 13-24 летнего возраста против 268,9 для лиц ≥65 летнего возраста. Среди темнокожих по сравнению с другими расами наблюдался наивысший уровень не связанной с ВИЧ смертности (115,4). При анализе в зависимости от путей передачи ВИЧ наименьший уровень не связанной с ВИЧ смертности наблюдался среди МСМ (55,3 на 10 000), а наибольший – среди инъекционных наркоманов (158,6): ОР–2,54 (95% ДИ 2,24–2,87). Частота смерти лиц с уровнем  CD4+ лимфоцитов ≤0.049 х 109/L составила 209,1 на 10 000 по сравнению с 55.8 для тех, чей уровень CD4+ был ≥0.350 х 109/L: ОР - 4,99 (95% ДИ 4,1–6,08).
В целом при анализе ведущих причин смерти в когорте связанные с ВИЧ-инфекцией заболевания составили 74,2%, а не связанные с ВИЧ инфекцией – 24,0%. Среди последних были выделены 3 главные группы заболеваний: злоупотребление наркотиками или алкоголем (31.0%), сердечно-сосудистая патология (23.8%) и онкопатология (20.8%). Хотя злоупотребление психоактивными веществами составило больший процент смертей по не связанным с ВИЧ причинам, уровень смертности при нем был ниже, чем при сердечно-сосудистой патологии и онкопатологии после поправки на возраст пациентов. Уровень смертности для данных 3-х причин с 1999 по 2004 гг. значительно не изменился. Другими важными категориями естественных причин смерти были хронические заболевания легких (2.6%) и сахарный диабет (2.4%).
Специфическими основными причинами смертей, не связанными с ВИЧ и ставшими ведущими в большинстве групп пациентов, были злоупотребление наркотиками и наркозависимость (передозировка), ишемическая болезнь сердца, рак легкого, артериальная гипертензия, злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость, вирусный гепатит С. Уровни смертности статистически значимо изменялись в зависимости от социо-демографических параметров и путей передачи ВИЧ. Специфическими причинами смерти в субпопуляциях были сахарный диабет у женщин, рак предстательной железы у гетеросексуальных мужчин, практикующих секс высокого риска, и насильственная смерть среди женщин-наркоманок. 
Выводы.
Смерть пациентов со СПИДом, по-прежнему, в большинстве случаев связана с ВИЧ-инфекцией. Однако частота не связанных с ВИЧ причин смерти больных СПИДом пропорционально увеличилась на 33% (Нью-Йорк, 1999-2004) и составила ¼ всех смертей за этот временной промежуток. Более чем ¾ не связанных с ВИЧ инфекцией причин смерти составили сердечно-сосудистая патология, онкопатология, не связанная со СПИДом, и злоупотребление психоактивными веществам. Многие из этих смертей были предотвратимыми. Для снижения числа смертей от данных причин потребуется изменить модель медицинской помощи лицам со СПИДом, которая в настоящее время фокусируется исключительно на борьбе с основным заболеванием и, в частности, на ВААРТ.  Медицинская помощь больным СПИДом должна быть направлена на все аспекты их физического и психического здоровья, считают авторы исследования.
Ограничением исследования можно считать факт оценки причин смерти исключительно по данным свидетельств о смерти, в которых, по сравнению с данными аутопсии и медицинских карт могут содержаться менее подробные сведения.
Источник.
Judith E. Sackoff et al. Causes of Death among Persons with AIDS in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy: New York City. Ann Intern Med. Sep. 19, 2006;145:397-406

Статья-источник.  Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)