Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

К вопросу о поздних тромбозах покрытых стентов. Доклад рабочей группы американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции. Печатать
31.01.07
В свете недавних сообщений о повышенном риске очень поздних тромбозов стентов, покрытых сиролимусом и паклитакселем (MedMir.com также сообщал об этом*) Рабочая Группа по покрытым стентам американского Общества Сердечно-сосудистой Ангиографии и Интервенции (the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI) 11 января 2007 г. в Интернете опубликовала доклад о возможно оптимальных на сегодняшний день подходах к имплантации покрытых стентов в реальной клинической практике. Приводим основные положения данного сообщения.
Введение.
Эксперты отмечают, что хотя величина очень поздних тромбозов при имплантации покрытых стентов точно не установлена, имеющиеся данные указывают на ежегодное увеличение их частоты на 0,2% за период от 1 до 4 лет после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). С другой стороны, в реальной практике покрытые стенты чаще, чем непокрытые металлические, используются при комплексных сосудистых поражениях (например, при бифуркационных или протяженных стенозах, при остром инфаркте миокарда), что само по себе связано с повышенным риском тромбозов. Более того, увеличивается ли частота поздних тромбозов в сроки более 4 лет после ЧКВ остается неизвестным. К тому же, определение поздних тромбозов, оцененных в различных испытаниях, не было унифицировано. В этой связи, эксперты SCAI для дальнейших анализов и исследований рекомендуют пользоваться классификацией тромбозов коронарных стентов недавно разработанной Академическим Исследовательским Объединением (Academic Research Consortium; доступно на
http://www.medscape.com/viewarticle/546575; табл. 1) .

Таблица 1.

Стандартные определения тромбозов коронарных стентов

Тромбоз:

  • острый – в пределах 24 часов

  • подострый – от 24 часов до 30 суток

  • поздний – после 30 суток

  • очень поздний – после 12 месяцев

Определенный/подтвержденный:

  • острый коронарный синдром И также:

  • ангиографическое подтверждение тромбоза или окклюзии стента ИЛИ

  • патологоанатомическое подтверждение тромбоза стента

Вероятный:

  • необъяснимая смерть в пределах 30 суток после ЧКВ

  • инфаркт миокарда в бассейне артерии вмешательства без ангиографического подтверждения тромбоза стента

Возможный:

  • необъяснимая смерть после 30 суток

Первичным тромбозом стента считается событие, развившееся до повторной реваскуляризации; вторичным – после нее.

Предполагаемыми причинами очень поздних тромбозов при имплантации покрытых стентов считаются отсроченная или неполная реэндотелизация артерии вмешательства и, возможно, воспалительная реакция на полимер стента. Другие факторы (переломы каркаса стента, его недостаточно плотный контакт со стенкой артерии) также могут вносить свой вклад. По-видимому, в большинстве случаев (по некоторым данным в 60–70%) развитие тромбозов связано с преждевременным прекращением двойной антитромбоцитарной терапии, т.е. до рекомендуемых 3 месяцев для сиролимус-стентов и до 6 месяцев для паклитаксел-стентов, хотя некоторые эпизоды происходят спустя много времени после прекращения приема клопидогреля. Многие (но не все) из этих эпизодов тромбоза развиваются в результате активации тромбоцитов во время хирургических операций или других состояний, требующих временного прекращения приема антиагрегантов. Кроме того, помимо досрочного или запланированного прекращения приема антитромбоцитарных препаратов, около 50% пациентов имеют низкую чувствительность тромбоцитов к клопидогрелю и/или аспирину in vitro, хотя клиническое значение этого фактора остается неопределенным.
Отбор больных для ЧКВ.
Надлежащий отбор пациентов должен рассматриваться с трех основных позиций. Во-первых, должны иметься объективные показания к выполнению ЧКВ, соответствующие действующим рекомендациям. Во-вторых, следует учитывать, что больные, включавшиеся в основные клинические испытания покрытых стентов, имели относительно низкие клинический и анатомический риск коронарных поражений. Поэтому в реальной практике баланс между риском рестеноза и тромбоза должен тщательно оцениваться у каждого пациента. Такие факторы, как диабет, протяженные стенозы, поражение артерий малого диаметра, хроническая почечная недостаточность, поражение венозных шунтов – установленные факторы риска рестеноза, наличие которых сдвигает отношение эффективность/риск в пользу применения покрытых стентов. Однако такие пациенты также могут иметь высокий риск очень поздних тромбозов. Поэтому принятое решение должно быть обосновано и запротоколировано в медицинской документации. В-третьих, до имплантации покрытого стента необходимо определить возможности (социальные, медицинские, финансовые) пациента к длительной двойной антитромбоцитарной терапии. В частности, нужно оценить риск кровотечений, возможность будущих хирургических или инвазивных процедур. В случае любых сомнений в способности больного соблюдать длительный прием клопидогреля и аспирина, имплантации покрытых стентов следует избегать. После взвешивания всех перечисленных факторов у некоторых пациентов высокого риска следует рассмотреть преимущество хирургической реваскуляризации.         
Имплантация стента.
Важность коррекции атеросклеротического поражения на всем его протяжении подчеркивалась с момента одобрения использования покрытых стентов. Однако в недавнем испытании STLLR (2004) с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) неточное расположение стента показано в 66,5% случаев. Поэтому эксперты SCAI считают, что более широкое применение ВСУЗИ для адекватной оценки расправления стента по длине и по площади люминальной поверхности (>80% считается оптимальным), может способствовать улучшению ранних и поздних результатов ЧКВ.
Наличие кальциноза или поражения устьев коронарных артерий затрудняет расправление стента. Хотя сравнительных исследований по применению прямого стентирования и стентирования после подготовки артерии вмешательства не проводилось, эксперты SCAI считают, что в данной ситуации предпочтителен второй подход. Предварительные вмешательства (дилатация баллоном, атеротомия, ротационная атерэктомия) могут способствовать более полному расправлению стента в месте выраженного фиброза или кальциноза. В любом случае, следует избегать неудачного расправления стента из-за плохо подготовленного места вмешательства.
В то время как покрытые стенты предпочтительнее для профилактики рестенозов, во многих случаях у пациентов с низким анатомическим или клиническим риском приемлемые результаты могут быть получены при имплантации непокрытых металлических стентов. Таким образом, полагают авторы доклада, возможность использования непокрытого стента следует рассмотреть в каждом конкретном случае.     
Двойная антитромбоцитарная терапия.
На заседании Консультативного Комитета по Кровеносным Устройствам (Circulatory Devices Advisory Board) Управления по контролю над пищевыми продуктами и лекарствами США, состоявшегося 7–8 декабря 2006 г. (
http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4253b1-index.htm) рекомендовано продолжать двойную антитромбоцитарную терапию после имплантации покрытых стентов  в течение 12 месяцев, в основном, у пациентов с низким риском кровотечений (класс I). Эксперты SCAI, поддерживая данное положение, советуют практическим интервенционистам также обратить особое внимание на класс IIb показаний, в котором указывается, что у пациентов с очень плохим прогнозом в случае тромбоза стента и при наличии недостаточной ингибиции агрегационной способности тромбоцитов (менее 50%) следует рассмотреть вопрос об увеличении суточной дозы клопидогреля до 150 мг. Более того, возможна польза от тестирования антитромбоцитарной активности препаратов перед ЧКВ. Группы пациентов и коронарных поражений, связанных с высоким риском тромбозов покрытых стентов представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Пациенты:

  • прекратившие двойную антитромбоцитарную терапию

  • с сахарным диабетом

  • с острым коронарным синдромом

  • с низкой фракцией выброса

  • с почечной недостаточностью

Поражения:

  • бифуркационные

  • протяженные

  • с резидуальной диссекцией

  • артерий малого калибра и/или с трудностью расправления стента

  • с неточным расположением стента

К сожалению, не существует обоснованных рекомендаций по минимизации риска тромбоза стента в случае необходимости прерывания антитромбоцитарной терапии (например, при плановой или ургентной хирургической операции). В каждом случае требуется обсуждение с хирургом о возможности продолжения приема антитромбоцитарных препаратов. По-видимому, у больных с высоким риском тромбоза стента (и в этом случае большим объемом поражения) антитромбоцитарную терапию до и после хирургической операции можно заменить на внутривенное введение короткодействующих ингибиторов гликопротеина IIb/IIIа или низкомолекулярный гепарин. Однако эффективность и безопасность такого «моста» не изучена.     
Выводы.
С учетом небольшого увеличения риска очень поздних тромбозов покрытых стентов эксперты SCAI советуют следующее:
1) пациент должен иметь показания к стентированию в соответствии с действующими рекомендациями по ЧКВ;
2) решение об имплантации покрытого стента или альтернативной реваскуляризации (стентирование непокрытым металлическим стентом или коронарное шунтирование) должно быть принято на индивидуальной основе после оценки возможного эффекта/риска каждого вмешательства;
3) оценка пациента в плане приверженности и риска длительной двойной антитромбоцитарной терапии должна быть выполнена до имплантации покрытого стента;
4) следует уделять особое внимание технике стентирования; одобряется применение ВСУЗИ, поиск кальцификатов и тщательная подготовка места вмешательства;
5) после имплантации покрытого стента двойная антитромбоцитарная терапия должна проводиться не менее 3 месяцев при сиролимус-стенте и не менее 6 месяцев при паклитаксел-стенте. У пациентов без высокого риска кровотечений, эксперты SCAI строго рекомендуют продолжение терапии в течение 12 месяцев. До получения новых данных о риске очень поздних тромбозов при имплантации покрытых стентов, у больных с высоким риском этого осложнения двойная антитромбоцитарная терапия должна продолжаться более 12 месяцев, но после тщательного взвешивания ее эффективности и риска;
6) прекращение двойной антитромбоцитарной терапии (постоянное или временное) требует оценки риска ее продолжения (главным образом, риска кровотечений и стоимости лечения) и потенциального риска очень позднего тромбоза стента;
7) принятое решение о вмешательстве, риске и эффективности сопутствующей медикаментозной терапии должно обсуждаться с пациентом и документироваться;
8) пациенты должны быть информированы о том, что после принятия врачом всесторонне обоснованного решения имплантация покрытого стента остается очень эффективным методом лечения коронарной болезни сердца.
Источник.
Hodgson J.McB., Stone G.W., Lincoff A.M. et al. Late stent thrombosis: Considerations and practical advice for the use of drug-eluting stents: A report from the society for cardiovascular angiography and interventions drug-eluting stent task force. Catheterization and Cardiovascular Interventions 69:000–000 (2007) Published Online: 11 Jan 2007. DOI: 10.1002/ccd.21093

*См. также:

Подострые и поздние тромбозы стентов, покрытых лекарствами.

Как долго следует принимать клопидогрель в эру покрытых стентов? Проблема требует срочного решения. 


После прекращения приема клопидогреля эффективность покрытых стентов снижается? Данные исследования BASKET-LATE. 

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow К вопросу о поздних тромбозах покрытых стентов. Доклад рабочей группы американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав