Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Шкала предсказания бактериального менингита позволяет избежать его гипердиагностики при плеоцитозе спинномозговой жидкости. Печатать
31.01.07
При подозрении на менингит ребенку производят люмбальную пункцию, однако результат исследования спинно-мозговой жидкости (СМЖ) часто неоднозначен. Из опасения пропустить бактериальный менингит (БМ) зачастую неоправданно назначаются антибиотики широкого спектра действия, с то время как большая часть менингитов -вирусные, особенно  в эпоху вакцинации от пневмококка и гемофильной палочки.

Группа исследователей из США разработала шкалу предсказания БМ, включающую пять компонентов: положительный результат мазка по Граму,  абсолютное число нейтрофилов в СМЖ ≥1000 на мкл, белок СМЖ ≥80мг/дл, абсолютное число нейтрофилов крови ≥10000 на мкл, судороги до или во время госпитализации. Ученые проверили ценность своей шкалы в широкомасштабном исследовании, результаты которого опубликованы в Journal of American Medical Association за 3 января 2007 г.
Методы и ход исследования.
Ретроспективное когортное исследование проведено по материалам 20 клинических центров США. В анализ включались полученные с 1.01.2001 по 30.06.2004 данные о пациентах в возрасте от 29 дней до 19 лет с диагнозом менингит, которым делали пункцию в приемном покое, с плеоцитозом СМЖ ≥10 на мкл или с положительным посевом СМЖ. Исключались больные в тяжелом состоянии, нуждавшиеся в ИВЛ или сосудистой поддержке, с пурпурой, после нейрохирургии, с признаками других бактериальных инфекций или болезнью Лайма, или получавшие антибиотики за ≤ 72 часов до госпитализации.  БМ  считался подтвержденным при положительном посеве или латекс-тесте СМЖ или при положительном посеве крови.
Результаты.
В анализ вошли 3295 человек, у 121 (3.7%, 95%ДИ 3.1%-4.4%) из которых был подтвержден БК, у 3174 (96.3% 95%ДИ 95.5-96.9%) – асептический менингит (АМ). Госпитализированы были все больные с БМ и 80% больных с АМ. Медиана длительности парентерального антибиотика составила 14 дней (межквартильный интервал, МКИ 10-14 дней) при БМ и 2 дня (МКИ 1-2 дня) при АМ. Умер один пациент, 17 лет, с асептическим менингоэнцефалитом. Медиана возраста больных с БМ составила 0.4 года (МКИ 0.2-2.6), с АМ – 4.6 года (МКИ 0.2-9.8), доля мальчиков - соответственно 69% и 58%. Этиология БМ: S. pneumoniae - 35 (29%), Neisseria meningitidis - 33 (27%), Streptococcus группы В - 24 (20%), Escherichia coli 9 (7%), H influenzae - 7 (6%), грам отрицательные палочки - 7 (6%), Listeria - 3 (2.5%), стрептококк группы А - 3 (2.5%). У 65 (54%) больных патогенные бактерии были высеяны из крови и из СМЖ, у 47 (39%) - только из СМЖ и у 9 (7%) - только из крови. Положительных латекс-тестов не было. Среди возбудителей АМ в 839 случаях были выделены энтеровирусы (74% из проверенных в ПЦР), в 6 (2%) случаях - вирус простого грепеса и  в 24 (10%) случаях - B burgdorferi .
Подсчет по шкале предсказания БМ был выполнен для 2903 из 3295 пациентов (88%). Для остальных отсутствовали необходимые данные. Вероятность БМ росла пропорционально росту балла по шкале предсказания: БМ был подтвержден у 2 из 1714 (0.1%) без факторов риска, 24 из 924 (3%) с 1 фактором риска, 37 из 133 (27%) с 2 факторами риска, 40 (70%) из 57 с тремя факторами риска, 18 (95%) из 19 ≥ 4 факторами риска.
На основании того, что из 1714 с очень низким риском БМ у 2 был БМ и у 1712 – АМ, была определена отрицательная предсказательная ценность результата оценки по шкале - 99.99%, (95%ДИ 99.6-100%). Из 1189 с не очень высоким риском у 119 (10%) был БМ и у 1070 (90%) – АМ. Чувствительность балла по испытуемой шкале составила 98.3% (119 из 121, 95% ДИ 94.2%-99.8%), а специфичность -  61.5% (1712 из 2782, 95%ДИ 59.7-63.3%).
Два пациента, которые по оценке по шкале были отнесены к группе АМ, но у которых был впоследствии подтвержден БМ, были детьми в возрасте 1-2 месяцев с инфекцией мочевыводящих путей; их менингит был вызван кишечной палочкой.
Авторы попытались оценить значимость отдельных компонентов шкалы. Они определили, что белок СМЖ  ≥ 80 г/дл (относительный риск БМ при многофакторном анализе [ОР]  - 12.2, 95% доверительный интервал 5.7 – 26.0), число нейтрофилов в крови ≥ 10000 на 1мкл (ОР – 8.0; 3.8 -17.0) и положительный мазок по Граму (ОР – 653.7; 216.6 – 1972.8) - самые ценные компоненты шкалы.
Выводы.
Авторы приходят к выводу, что их шкала предсказания БМ успешно выдержала проверку  в многоцентровом исследовании и может быть использована в повседневной педиатрической практике.
Источник.
Lise E. Nigrovic et al. Clinical Prediction Rule for Identifying Children With Cerebrospinal Fluid Pleocytosis at Very Low Risk of Bacterial Meningitis. JAMA. Jan. 3, 2007;297:52-60

Статья источник. Medline абстракт.

Cм также: Существуют ли научно-обоснованные методики безопасной и безболезненной люмбарной пункции?
 

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Шкала предсказания бактериального менингита позволяет избежать его гипердиагностики при плеоцитозе спинномозговой жидкости.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав