Применение BFM-протоколов в лечении детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), начиная с 1980-х гг, существенно улучшило прогноз, повысив долгосрочную безрецидивную выживаемость больных до 75%. У детей с промежуточным риском, составляющих большинство (>50% всех больных ОЛЛ), 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 70-80%. Несмотря на относительно хороший прогноз, именно в этой группе из-за ее многичисленности случается максимум обострений. В связи с этим делаются попытки адаптировать лечение больных в зависимости от группы риска. Клинические исследования в 1970-80 гг показали, что интенсификация химиотерапии (ХТ) в поддерживающую фазу лечения может приводить к более благоприятным исходам. В связи с этим проведено многоцентровое когортное сравнительное исследование эффективности и токсических эффектов пульс-терапии (ПТ) винкристином и дексаметазоном в поддерживающую фазу в дополнение к традиционной ХТ по протоколу BFM у больных ОЛЛ с промежуточным риском заболевания. Методы и ход исследования. В исследовании приняли участие 8 международных педиатрических гемато-онкологических организаций из 11 стран Европы и Южной Америки. Обследовано 3109 детей в возрасте <18 лет с диагнозом ОЛЛ промежуточного риска (04.1995-12.2000). Все больные лечились в соответствии с BFM-протоколом, включающим фазы индукции, консолидации, реиндукции и поддерживающую. В начале поддерживающей фазы пациенты, имевшие полную ремиссию ОЛЛ, были рандомизированы на 2 группы. 1 гр. (n=1293) получала меркаптопурин и метотрексат согласно BFM-протоколу. 2 гр. (n=1325) в дополнение к традиционному лечению получала пульсы винкристина (1-5 мг/м2 в неделю в течение 2 нед) и дексаметазона (6 мг/м2 в сутки в течение 7 дней) каждые 10 недель, всего 6 циклов. Первичной конечной точкой исследования было выживание больного без симптомов заболевания. Результаты. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, количеству лейкоцитов в периферической крови, критериям NCI (Национального Института Рака), иммунофенотипу. 5-летняя выживаемость составила 79,8% во 2 гр. и 79,2% в 1 гр.; 7-летняя - 77,5% и 78,4% соответственно. Дополнение ХТ пульсами винкристина и дексаметазона ассоциировалось с недостоверным сокращением риска на 3%; отношение шансов было 0,97 (95% доверительный интервал 0,81-1,15; р=0,7). За 7 лет наблюдения в каждой группе отмечено по 255 неблагоприятных событий (НС), в том числе 240 обострений во 2 гр. и 241 - в 1 гр., случаев смерти - 10 и 5 соответственно, вторичных злокачественных новообразований - 5 и 9 соответственно. На второй год после рандомизации во 2 гр. зарегистрировано несколько меньше НС (n=76, в том числе 71 рецидив против n=97, в том числе 93 рецидива). Однако в последующие годы наблюдения эта разница нивелировалась, поскольку число НС было меньше в контрольной группе. Наибольшее транзиторное (в течение 2 лет) улучшение под влиянием пульс-терапии было отмечено у пациентов мужского пола, с Т-иммунофенотипом или количеством лейкоцитов ≥100×109/л в дебюте ОЛЛ. У больных ≥10 лет позитивных эффектов не выявлено. Гепатотоксичные эффекты III-IV степени определялись у 35,9% больных 2 гр. и 34,8% - 1 гр.; нейротоксичные эффекты III-IV степени - у 3,3% и 3,6% соответственно. В течение поддерживающей фазы лечения трансфузии эритроцитов проводились у 3% и 3,2% больных, трансфузии тромбоцитов - у 0,7% и 1,3% больных соответственно. Назначение ПТ винкристина и дексаметазона существенно не влияло на общие комулятивные дозы меркаптопурина и метотрексата. Выводы. Дополнительные пульсы винкристина и дексаметазона в поддерживающую фазу ХТ по BFM-протоколу не повышают эффективность лечения больных с ОЛЛ группы промежуточного риска. Интенсификация терапии не оказывает влияния ни на долгосрочный прогноз безрецидивной выживаемости, ни на рецидивы ОЛЛ, ни на смертность от осложнений ХТ. Пульсы винкристина и дексаметазона лишь вызывают отсрочку рецидивов ОЛЛ в подгруппах больных с более высоким риском обострений. Таким образом, интенсификация ХТ не показана больным, которые не относятся к группе высокого риска ОЛЛ. Источник. Valentino Conter et al. et al. Pulses of vincristine and dexamethasone in addition to intensive chemotherapy for children with intermediate-risk acute lymphoblastic leukaemia: a multicentre randomised trial. Lancet Jan. 13, 2007; 369; 123-131 Medline абстракт.
|