Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Что предпочесть после неудачной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда? Мета-анализ рандомизированных испытаний. Печатать
14.02.07
Несмотря на бóльшую эффективность первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST), тромболитическая терапия (ТЛТ) остается наиболее частым методом коронарной реперфузии. Однако у значительной части пациентов отмечается ее неэффективность с соответствующими худшими клиническими исходами. Хотя оптимальная тактика ведения пациентов в данной клинической ситуации не разработана, современные руководства по лечению больных с ИМПST, основываясь на мнении экспертов,
рекомендуют отдавать предпочтение спасительному (срочному) ЧКВ. С учетом недавних публикаций двух довольно крупных испытаний – REACT (Rescue Angioplasty versus Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis, 2005) и MERLIN (Middlesbrough Early Revascularization to Limit Infarction, 2004)*, в которых получены неоднозначные результаты в отношении конечных точек эффективности и повышение риска кровотечений в группах спасительного ЧКВ, канадские и американские ученые выполнили мета-анализ рандомизированных испытаний, сравнивающих стратегию срочного ЧКВ, повторной ТЛТ и консервативной терапии при неудачном тромболизисе.
Методы и ход исследования.
В результате поиска в базах данных Кокрановской библиотеки, EMBASE и MEDLINE по февраль 2006 г. было выявлено 8 рандомизированных клинических испытаний (РКИ), проведенных среди пациентов (n=1177) с неудачным тромболизисом. В качестве критериев неудачи применялись как ангиографические (степень кровотока по TIMI 0–2; 4 РКИ), так и клинические (недостаточное [<50%] возвращение сегмента ST к изолинии к 60-й или 90-й минуте после начала ТЛТ; 4 РКИ) показатели.
Клиническими точками эффективности служили: общая смертность, сердечная недостаточность (СН), повторный ИМ (ре-ИМ). За точки безопасности принимались случаи инсульта, больших и малых кровотечений. Период наблюдения составлял до 6 месяцев после выписки из стационара.
Результаты.
6 РКИ (n=908) сравнивали спасительное ЧКВ с консервативной терапией, 3 РКИ (n=410) – повторный тромболизис и консервативную терапию.
Время от первичной ТЛТ до ЧКВ варьировало от 77 до 274 минут. Время от начала симптомов ИМ до ЧКВ составило: в испытании MERLIN – 414 минут, в испытании REACT – 327 минут, причем в обоих исследованиях пациенты после неудачного тромболизиса переводились в клинику с возможностью коронарной интервенции. 
В сравнении с консервативной терапией спасительное ЧКВ не привело к достоверному снижению общей смертности (относительный риск [ОР] 0,69; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,46–1,05; р=0,09), но сопровождалось меньшим риском СН и ре-ИМ (соответственно ОР 0,73; 95% ДИ 0,54–1,00; р=0,05 и ОР 0,58; 95% ДИ 0,35–0,97; р=0,04). Абсолютное снижение частоты СН при использовании спасительного ЧКВ составило 5% (р=0,05), частоты ре-ИМ – 4% (р=0,03). В 3 РКИ (n=700) доложена частота комбинированной конечной точки (общая смертность + СН + ре-ИМ), которая в мета-анализе оказалась на 28% ниже при ЧКВ, чем в группах консервативной терапии (ОР 0,72; р=0,001) при абсолютном снижении риска на 11% (29,2% против 41,0%; р<0,001). Это означает необходимость лечения 9 больных с помощью ЧКВ для предотвращения одного композитного неблагоприятного исхода. Тем не менее, срочная коронарная интервенция (2 РКИ; n=592) сопровождалась повышенным риском инсульта: 3,4% против 0,7% (р=0,02) или ОР 4,98 (р=0,04), хотя общее количество событий было небольшим (10 случаев в группе ЧКВ с одним смертельным исходом и 2 –  в группе консервативной терапии). О частоте больших кровотечений сообщено только в испытании REACT: различий между группами ЧКВ и консервативной терапии не отмечено (2,7% против 3,5% соответственно; ОР 0,78; р=0,65). Однако частота малых геморрагий, в основном в месте артериального доступа, при ЧКВ оказалась выше (16,6% против 3,6% при консервативном подходе; ОР 4,58; р<0,001).
При сравнении повторного тромболизиса (во всех РКИ применялся тканевой активатор плазминогена) с консервативной терапией не отмечено достоверного снижения как общей смертности (ОР 0,68; 95% ДИ 0,41–1,14; р=0,14), так и ре-ИМ (ОР 1,79; 95% ДИ 0,92–3,48; р=0,09). Частота СН и инсульта доложена только в испытании REACT и также между группами не различалась (7% против 7,8% для СН и по одному случаю инсульта соответственно при повторной ТЛТ и консервативном подходе). Хотя число малых кровотечений в группе повторного тромболизиса было выше (ОР 1,84; р=0,03), частота больших геморрагий оказалось сопоставимым (ОР 1,54; р=0,42). 
Выводы.
Данные мета-анализа РКИ поддерживают рекомендации использования спасительного ЧКВ при неудачном тромболизисе, поскольку данная стратегия сопровождается снижением риска развития СН, ре-ИМ и комбинированной конечной точки. Тем не менее, потенциальная польза должна рассматриваться в контексте повышенного риска инсульта и малых геморрагий при выполнении ЧКВ, полагают авторы публикации.
С другой стороны, повторная ТЛТ не приводит к какой-либо клинической эффективности в сравнении с консервативной терапией, может сопровождаться риском кровотечений и поэтому, на сегодняшний день, не может быть рекомендована.
Авторы заключают, что для дальнейшего улучшения исходов и минимизации риска у больных с неудачным тромболизисом требуются новые РКИ для определения наиболее подходящей фармакотерапии, сопровождающей спасительное ЧКВ. 
Источник.
Wijeysundera H.C., Vijayaraghavan R., Nallamothu B.K. et al. Rescue Angioplasty or Repeat Fibrinolysis After Failed Fibrinolytic Therapy for ST-Segment Myocardial Infarction. A Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Cardiol. Jan. 30, 2007;49:422–30

Статья-источник. Medline абстракт. 

*См. также:

Спасительная ангиопластика – метод выбора при неудачном тромболизисе у больных инфарктом миокарда. Данные испытания REACT.

Чрескожное коронарное вмешательство после тромболизиса. Мета-анализ различных стратегий.


 

 
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Что предпочесть после неудачной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда? Мета-анализ рандомизированных испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав