Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

К вопросу о соотношении риска и эффективности аспирина у больных, получающих пероральные антикоагулянты. Мета-анализ рандомизированных испытаний. Печатать
21.02.07
Проблема назначения аспирина пациентам, уже получающих пероральные антикоагулянты (ПА), в клинической практике возникает часто. Несмотря на отсутствие достаточной доказательной базы, некоторые эксперты полагают, что такая комбинированная терапия может быть полезной у больных с сопутствующей коронарной болезнью сердца (КБС) или имеющих высокий риск инсульта*.
Канадские ученые (Университет Мак Мастера и Госпиталь Святого Иосифа, Онтарио) выполнили систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ),

 сравнивающих две лечебные стратегии – аспирин в сочетании с антикоагулянтной терапией (АТ) против одной АТ.
Методы и ход исследования.
В результате поиска в базах данных Кокрановского Регистра Контролируемых Испытаний, EMBASE и MEDLINE по июнь 2005 г. было выявлено 10 РКИ (n=4180), соответствующих 4 критериям отбора: 1) РКИ у взрослых больных, получающих АТ; 2) РКИ, сравнивающие терапию аспирином+ПА с одной АТ. При этом ПА в обеих группах назначались с целью достижения того же международного нормализованного отношения (МНО) или давались в тех же фиксированных дозах; 3) период наблюдения составлял не менее 3 месяцев; 4) объективно документировался, по крайней мере, один из предусмотренных клинических исходов (артериальный тромбоэмболизм, общая смертность или большое кровотечение). Артериальный тромбоэмболизм определялся как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, потребовавшая госпитализации, инсульт, транзиторная ишемическая атака или системная эмболия. Под большим кровотечением понималось кровотечение, потребовавшее переливания не менее 2 доз эритроцитов, или геморрагия в критическом месте (например, внутримозговая), или приведшее к смерти.
Первичной точкой мета-анализа служили случаи артериального тромбоэмболизма, общей смертности и больших кровотечений. Вторичными исходами были смертельные случаи артериального тромбоэмболизма и больших кровотечений. 
Результаты.
Из отобранных РКИ 5 включали пациентов с механическими протезами клапанов сердца, 2 – больных с фибрилляцией предсердий, 2 – больных с КБС и одно – пациентов высокого сердечно-сосудистого риска. Аспирин в низкой дозе (≤100 мг в сутки) использовался в 6 РКИ, в умеренных и высоких дозах (от 200 до 1000 мг в сутки) – в 4 РКИ. В 8 испытаниях целевое МНО было не менее 1,8, в остальных – не менее 2,0.
Риск артериального тромбоэмболизма оказался ниже в группе комбинированной терапии: 6,3% против 8,8% в группе монотерапии ПА (отношение шансов [ОШ] 0,66; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,52–0,84; абсолютное снижение риска – 2,5%; число пациентов требующих лечения для предотвращения одного случая – 40). Однако отмечена гетерогенность данных между исследованиями (р=0,02). Частота смертельных случаев между группами была сопоставимой (ОШ 1,08; 95% ДИ 0,76–1,53).
Смертность от любой причины также в группах оказалась одинаковой (ОШ 0,98; 95% ДИ 0,77–1,25; р=0,88) без значимой гетерогенности между РКИ (р=0,20).
При комбинированной терапии частота больших кровотечений была достоверно выше, чем при монотерапии ПА: 3,8% против 2,8% соответственно (ОШ 1,43; 95% ДИ 1,00–2,02; абсолютное повышение риска 1,0%; число пролеченных пациентов для развития одного кровотечения – 100). Однако при этом риск внутричерепных кровоизлияний (ОШ 1,36; 95% ДИ 0,55–3,32) и смертельных геморрагий (ОШ 1,20; 95% ДИ 0,42–3,46) статистически не различался (гетерогенность не значима; р=0,67).
При вторичном анализе подгрупп пациентов выяснено, что комбинированная терапия снижала риск артериального тромбоэмболизма только у больных с механическими протезами клапанов (ОШ 0,27; 95% ДИ 0,15–0,49), но не среди лиц с фибрилляцией предсердий (ОШ 0,99; 95% ДИ 0,47–2,07) или КБС (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,35–1,36). Общая смертность между группами комбинированной и монотерапии в любых подгруппах пациентов не различалась: при клапанных протезах – ОШ 0,66 (95% ДИ 0,38–1,13), при фибрилляции предсердий – ОШ 1,24 (0,50–3,04), при КБС – ОШ 0,86 (0,15–4,90). Риск больших кровотечений был выше при комбинированном лечении среди больных с протезами клапанов – ОШ 1,49 (1,0–2,23), но не при фибрилляции предсердий – ОШ 1,02 (0,25–4,09). Риск кровотечений при КБС не мог быть рассчитан из-за недостатка данных.
Выводы.
Результаты мета-анализа показали, что не существует убедительных опубликованных данных в поддержку назначения аспирина в дополнение к АТ, кроме как у пациентов с механическими протезами клапанов сердца. Таким образом, использование аспирина у больных с фибрилляцией предсердий, КБС или с высоким риском инсульта, уже получающих АТ, должно быть тщательно взвешено в отношении профилактической эффективности и риска больших кровотечений. В данных группах пациентов, заключают авторы, требуется проведение больших рандомизированных испытаний для сравнения указанных терапевтических стратегий. 
Источник.
Dentali F., Douketis J.D., Lim W., Crowther M. Combined Aspirin–Oral Anticoagulant Therapy Compared With Oral Anticoagulant Therapy Alone Among Patients at Risk for Cardiovascular Disease. A Meta-analysis of Randomized Trials. Arch Intern Med. January 22, 2007;167:117-124

Статья-источник. Medline абстракт.

*См. также:

Современные режимы антитромботической терапии связаны с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений.

Соотношение пользы и риска терапии варфарин плюс аспирин после острого коронарного синдрома.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow К вопросу о соотношении риска и эффективности аспирина у больных, получающих пероральные антикоагулянты. Мета-анализ рандомизированных испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав