Известно, что высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) ВИЧ инфицированных больных снижает уровень виремии до предела, неопределяемого стандартными методами. В настоящее время этот предел для использующихся в клинике методов диагностики наступает при уровене виремии не более 50 копий/мл РНК ВИЧ-1. Считается, что поддержание данного уровня супрессии виремии необходимо для предотвращения развития резистентности вируса к противовирусным препаратам. В то же время, даже после достижения супрессии виремии, у многих пациентов отмечаются повторные эпизоды виремии определяемого уровня, которым американскими инфекционистами было дано сленговое название "Blips". Причины и значимость таких рецидивов виремии не ясны. Авторы исследования предположили, что эпизоды определяемой виремии представляют собой биологически и статистически случайные колебания вокруг стабильного уровня виремии и попытались проверить свое предположение. Методы и ход исследования. Исследование проводилось в Johns Hopkins госпитале с июня 2003 по февраль 2004 гг. В исследование вошли 10 пациентов, инфицированных ВИЧ-1 без клинических симптомов, с уровнем виремии не более 50 копий/мл, достигнутом с помощью ВААРТ, длившейся не менее 6 месяцев. Эпизод определяемой виремии определялся как уровень РНК ВИЧ-1 не менее чем 50 копий/мл при предшествующем и последующем уровне ниже 50 копий/мл без изменения лечения. Участники исследования сдали по 100 мл крови в начале исследования для генотипирования вирусов, находящихся в плазме и в CD4-лимфоцитах. Далее пациенты сдавали по 17 мл крови 3 раза в неделю, имея в итоге 36 визитов. Авторы работы старались зафиксировать как можно больше эпизодов определяемой виремии, для чего кровь исследовалась часто (каждые 2—3 дня в течение 3 –4 месяцев) в двух независимых лабораториях. Кровь исследовалась с целью выявления уровня РНК ВИЧ-1 в плазме крови; наличия pol гена* в плазме крове и в CD4 лимфоцитах, и наличия в нем специфических мутаций, приводящих к лекарственной резиситентности, а также концентрации лекарственных препаратов в крови. Результаты. Эпизоды определяемой виремии имели место у 9 из 10 пациентов. Из 173 измерений вирусной РНК в 26 (3,6%) отмечалась виремия выше 50 копий/мл. В целом это составило 18 эпизодов повторной виремии, так как, когда виремия более 50 копий/мл отмечалась в последовательных пробах, это рассматривалось как единый эпизод. В среднем пациенты испытали по 2 эпизода (от 0 до 5) определяемой виремии. Пропорция положительных результатов (виремия более 50 копий/мл) соотносима со случайной вариабельностью вокруг среднего уровня виремии 10 – 20 копий/мл. Из отмеченных 18 эпизодов 9 выявлены одной и 8 – другой лабораторией, только 1 выявлен обеими. В обеих лабораториях использовались одинаково чувствительные методы. Этот результат предсказуем, если рассматривать эпизоды повторной виремии как случайные вариации вокруг среднего уровня, существенно более низкого, чем 50 копий/мл. 15 из 18 эпизодов были зарегистрированы только при одном измерении, при отрицательных последующих анализах, что свидетельствует о том, что эпизод определяемой виремии короток, в среднем 2,5 дня (от 2 до 11,5 дней). При эпизодах определяемой виремии уровень содержания вируса в плазме поднимался умеренно, в среднем до 79 копий/мл (от 51 до 201 копий/мл) с тенденцией в сторону 50 копий/мл. Авторы считают, что короткие эпизоды повторной виремии с несильным повышением уровня содержания вируса в плазме крови также соотносятся с гипотезой о случайных вариациях уровня виремии вокруг среднего значения. Авторы отмечают, что они не выявили никакой ассоциации эпизодов определяемой виремии с полом, возрастом, расой, клиническими параметрами заболевания, различными комбинациями принимаемых препаратов, сопутствующими заболеваниями или вакцинациями. Не выявлено ассоциации эпизодов определяемой виремии с пониженной концентрацией антиретровирусных лекарств, так как 78% эпизодов произошли при уровне лекарства в крови выше допустимого нижнего уровня. Эпизоды повторной виремии были незначительно ассоциированы с приверженность пациентов к лечению. В ходе исследования выяснено, что вирусы, выделенные из плазмы крови и CD4, и генотипически изученные во время эпизода определяемой виремии не имели мутаций, определяющих лекарственную резистентность, и не отличались генетически от вирусов, выделенных у тех же больных в начале исследования. Кроме того, сам эпизод определяемой виремии также не приводил к возникновению мутаций, связанных с лекарственной резистентностью. Выводы. Авторы считают, что среди пациентов с ВИЧ-1 инфекцией при супрессии виремии до уровня не более 50 копий/мл большинство эпизодов определяемой виремии (blips) представляет собой биологически и статистически нормальные вариации вокруг среднего уровня, меньшего, чем 50 копий/мл, а не свидетельствует о значительном увеличении уровня вирусной репликации. Однако авторы отмечают, что исследование проведено на малой группе пациентов и может оказаться не репрезентативным для всех больных с ВИЧ-1. *Pol – ген, кодирующий синтез фермента обратной транскриптазы (ревертазы). Источник. Richard E. Nettles et al, Intermittent HIV-1 Viremia (Blips) and Drugs Resistance in Patients Receiving HAART, JAMA Feb.16, 2005, 293:817-829 |