Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эффективность комбинированной терапии сальметеролом и флутиказоном при ХОБЛ. Данные испытания TORCH. Печатать
28.02.07
Хотя длительно действующие β-агонисты и ингаляционные кортикостероиды (КС) по отдельности и в комбинации используются для лечения больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), их влияние на выживаемость остается не вполне определенным*. Для проверки гипотезы о возможном положительном эффекте комбинированной терапии β-агонистом и ингаляционным КС на снижение смертности при ХОБЛ было проведено крупное международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание Towards a Revolution in COPD Health (TORCH).

Методы и исследования.
В 444 центрах 42 стран в испытание включались пациенты с ХОБЛ, бывшие или настоящие курильщики (с анамнезом табакокурения не менее 10 упаковко-лет), в возрасте от 40 до 80 лет, с объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) менее 60% от должного и его увеличением после ингаляции 400 мкг альбутерола менее 10% и с отношением ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) до бронхолитика не более 0,70.
После 2-недельного вводного периода больные были рандомизированы в соотношении 1:1:1:1 на комбинированную терапию сальметеролом (С) по 50 мкг дважды в сутки и флутиказоном пропионатом (Ф) по 500 мкг дважды в сутки (комбинированный препарат  Seretide, GlaxoSmithKline), одним С  (Serevent, GlaxoSmithKline) или Ф (Flixotide, GlaxoSmithKline) в тех же дозах, либо плацебо. Все препараты назначались с помощью порошкового ингалятора (Diskus, Accuhaler, GlaxoSmithKline).
На протяжении 3 лет прослеживались смертность от любой причины (первичная конечная точка), смертность от ХОБЛ, частота обострений ХОБЛ и качество жизни (по респираторному опроснику Св. Георга – St. George’s Respiratory Questionnaire), а также функция внешнего дыхания по данным постбронходилататорной спирометрии.
Результаты.
В анализ эффективности включено 6112 пациентов, клинико-демографические характеристики которых были сопоставимы во всех 4 группах: средний возраст составил 65 лет, мужчин – 76%, индекс массы тела – 25,4, курильщиков в настоящее время – 43%, ОФВ1 после бронхолитика – 44% от должного, обратимость обструкции – 3,7%, отношение ФЖЕЛ/ОФВ1 около 49%, счет по опроснику Св. Георга – около 50 единиц. В течение года до вступления в испытание более половины участников принимали ингаляционные КС и/или β-агонисты длительного действия, и 57% пациентов имели обострение ХОБЛ. За время испытания многие больные выбыли из исследования: от 44% в группе плацебо до 34% в группе комбинированной терапии. Уровень приверженности к применению предписанных доз в группах была сопоставимой: от 88% до 89%.
За 3 года наблюдения зарегистрировано 875 смертельных исходов: в 27% случаев смерть наступила от сердечно-сосудистой причины, в 35% – от легочной, в 21% – от рака. Частота общей смертности составила 12,6% в группе С+Ф, 13,5% – в группе С, 16,0% – в группе Ф и 15,2% – в группе плацебо. Таким образом, абсолютное снижение риска смерти при комбинированной терапии в сравнении с плацебо составило 2,6%, но не достигло предусмотренных статистически значимых различий (отношение рисков с внесением поправок [ОР] 0,825; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,681–1,002; р=0,052). Риск смерти в группах С и Ф не отличался от такового в группе плацебо (ОР 0,879; р=0,18 и ОР 1,060; р=0,53 соответственно), также как и между группами С+Ф и С (ОР 0,932; р=0,48). Однако частота первичной точки в группе комбинированной терапии была ниже, чем в группе одного КС (ОР 0,774; 95% ДИ 0,641–0,934; р=0,007). 
Ежегодный уровень обострений ХОБЛ составил 0,85 в группе С+Ф против 1,13 – в группе плацебо, что привело к 25% редукции риска обострений (ОР 0,75; р<0,001) или необходимости лечения 4 пациентов в год для предотвращения одного обострения заболевания. Частота обострений в группах С и Ф также оказалась ниже, чем в группе плацебо, на 15% и 18% соответственно (оба р<0,001).
За время испытания госпитализации подверглись 26% участников. Ежегодный уровень госпитализаций был на 17% ниже в группе комбинированной терапии в сравнении с плацебо (р<0,03), что соответствует необходимости лечения 32 больных для предотвращения одной госпитализации в год.  
Качество жизни (улучшение суммы баллов на 3,0 единицы против ухудшения на 0,2 единицы в группе плацебо) и показатели спирометрии (увеличение ОФВ1 на 0,029 л против снижения на 0,062 л в группе плацебо) через 3 года были значительно лучше в группе комбинированной терапии, чем во всех остальных группах (все р<0,001).
Из серьезных побочных явлений авторы отметили более частое развитие пневмонии у пациентов, принимавших Ф (один или в составе комбинации). В группе С+Ф частота пневмонии за 3-летний период составила 19,6%, в группе Ф – 18,3% против 12,3% – в группе плацебо и 13,3% – в группе С (оба р<0,001). Частота переломов, сердечных событий, развития катаракты между группами не различалась. Не отмечено также существенных различий в минеральной плотности костей (по данным динамической двойной рентгеновской абсорбциометрии, проведенной у 658 пациентов в США).
Выводы.
Хотя общая смертность в группе комбинированной ингаляционной терапии у больных ХОБЛ не достигла за 3 года предусмотренных статистических различий с плацебо, такое вмешательство привело к значительному снижению обострений ХОБЛ, улучшению качества жизни и улучшению функции внешнего дыхания.
Авторы полагают, что наиболее вероятными объяснениями не достижения значимой редукции первичной конечной точки являются недостаточная мощность испытания и высокий процент отказа от вмешательства у пациентов в группе плацебо (что могло соответственно приводить к назначению активной терапии). 
К неожиданным находкам авторы относят увеличение частоты развития пневмонии в группах ингаляционного КС – побочный эффект, прежде не сообщаемый в литературе и требующий специального изучения.
Тем не менее, ученые уверены, что результаты испытания TORCH поддерживают применение комбинации С+Ф в терапии больных с ХОБЛ, по крайней мере, до проведения новых больших проспективных исследований по данной проблеме.
Источник.
Calverley P.M.A., Anderson J.A., Celli B. et al. for the TORCH investigators. Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med  Feb. 22, 2007;356:775-89

*См. также:

Комбинация флутиказона с сальметеролом уменьшает гиперинфляцию легких у больных с ХОБЛ.
Ингаляционные кортикостероиды снижают смертность при ХОБЛ.

Статья-источник. Medline абстракт.
Главная страница arrow Клинические случаи arrow Эффективность комбинированной терапии сальметеролом и флутиказоном при ХОБЛ. Данные испытания TORCH.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав