Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Риск кесарева сечения в зависимости от времени проведения нейроаксиальной анальгезии. Печатать
28.02.05

Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует воздерживаться от эпидуральной анестезии у впервые рожающих женщин, пока расширение зева шейки матки не достигнет 4-5 см, а до этого, при необходимости, использовать другие виды анальгезии. Эта рекомендация основана на исследованиях, обнаруживших связь между  ранним применением эпидуральной анестезии во время родов и повышенной частотой кесаревых сечений. Природа такой связи не ясна. На основании указанной рекомендации женщинам, которым требуется анальгезия в ранней фазе родов, системно вводятся опиоиды, способные вызывать осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода.  Авторы предположили, что начало и поддержание нейроаксиальной анальгезии в ранней фазе родов с помощью вводимых интратекально опиоидов в низких дозах не повысит риск кесаревых сечений по сравнению с анальгезией системными опиоидами.

Методы и ход исследования.

Исследование проводилось в Учебном женском госпитале (Prentice Womens Hospital) в Чикаго. Все пациентки были первородящими. Их рандомизириованно разделяли на 2 группы, когда открытие зева шейки матки было менее 4 см.

В 1-й (экспериментальной) группе (n=366) интратекально вводили 25 mг фентанила (fentanyl), устанавливался эпидуральный катетер, а затем – вводили эпидуральную тест-дозу. При втором запросе об анальгезии шейку снова исследовали. Если ее зев был <4 см в диаметре, вводили эпидуральный болюс объемом 15 мл, содержащий бупивакаин (bupivacaine) (0,625 мг/мл) и фентанил (2 mг/мл), а если зев был ³4 см, вводили эпидуральный болюс объемом 15 мл, содержащий только  бупивакаин (1,25 мг/мл).

Во 2-й (контрольной) группе (n=362) системную анестезию начинали с введения гидроморфона (hydromorphone)  внутримышечно (1 мг) и внутривенно (1 мг). Если при втором запросе об анальгезии зев был <4 см в диаметре, снова вводили гидроморфона в тех же дозах. Если зев был ³4 см, то начинали  эпидуральную анальгезию. Эпидуральную анальгезию проводили при третьем запросе об обезболивании, независимо от расширения зева.

Роженицам предлагали оценивать боль по 11-балльной шкале (в которой 0 представлял отсутствие боли, 10 – самую сильную боль, которую себе женщина могла представить).

У большинства пациенток проводился непрерывный электронный мониторинг сердцебиений плода и токодинамометрия. Если оценка сердцебиения через ткани матери была уже невозможна, электроды для продолжения мониторинга помещали на головку плода. При необходимости внутрь матки вводили катетеры для определения интенсивности потуг. Решение о переходе к оперативному родоразрешению принимали на основании показаний со стороны матери или со стороны плода. Главным критерием для анализа служил метод родоразрешения. В качестве второстепенных критериев для анализа использовали: показания к кесареву сечению, метод вагинального родоразрешения, качество анальгезии, применение  или неприменение окситоцина, продолжительность родов, частота угрожающих состояний плода, неонатальные исходы.

Результаты.

Частота кесарева сечения достоверно не отличалась в двух группах: 65 (17,8%) в 1-й группе и  75 (20,7%) во 2-й группе. Не наблюдалось существенного различия и в частоте инструментального вагинального родоразрешения: соответственно, 59 (19,6%) и 46 (16,0%) случаев. Также не было достоверных отличий между группами по  показаниям к кесареву сечению, по доле пациентов, которым вводился окситоцин.  Медиана времени от начала проведения анальгезии до полного раскрытия зева и до вагинального родоразрешения была достоверно меньше в 1-й группе. Средний балл оценки боли между первым и вторым запросом об обезболивании был существенно меньше в 1-й группе (2 балла), чем во 2-й группе (6 баллов).  Частота тошноты была существенно ниже в 1-й группе: 7,1%  против 43,9% во 2-й группе. Группы также достоверно различались по частоте сильной тошноты и рвоты. В 1-й группе чаще наблюдались длительные и поздние урежения сердечных сокращений плода после начала анальгезии. Однако группы существенно не различалась по частоте  угрожающих состояний плода (по данным мониторинга сердцебиений), которые бы требовали вмешательства акушера. Во 2-й группе отмечалась  более высокая частота балла Апгар <7 у новорожденных. В остальном неонатальные исходы существенно не различались.

Выводы.

По данным настоящего исследования, интратекальная опиоидная анальгезия, проводимая с начальной фазы родов, не повысила частоту кесаревых сечений в сравнении с системной опиоидной анальгезией, обеспечив при этом лучший контроль болей. При интратекальной анальгезии авторы отметили значительное укорочение первой стадии родов, что отличается от некоторых других работ, в которых  для анестезии использовались местные анестетики, а не опиоиды.

Источник.

C.A. Wong et al. A risk of Cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor . N. Engl. J. Med.  Feb. 17, 2005;352:655-65

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Риск кесарева сечения в зависимости от времени проведения нейроаксиальной анальгезии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав