Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Интенсивная липидснижающая терапия и сердечная недостаточность. Данные испытания TNT. Печатать
14.03.07
В рандомизированных клинических испытаниях (РКИ) хорошо установлено, что статины снижают частоту больших сердечно-сосудистых событий у пациентов высокого риска. Однако их влияние на развитие и лечение сердечной недостаточности (СН) остается неясным, поскольку больные с СН обычно исключались из таких исследований. В РКИ Treating to New Targets (TNT) было показано, что у больных стабильной коронарной болезнью сердца (КБС) интенсивная липидснижающая терапия аторвастатином (80 мг в сутки) в сравнении с приемом обычной дозы препарата (10 мг в сутки) в течение 4,9 лет  достоверно снижает частоту композитной конечной точки (смерть от сердечной причины, нефатальный инфаркт миокарда и инсульт) с 10,9% до 8,7%, т.е. на 22%*. Д-р Kiran K. Khush et al.

 провели анализ влияния вмешательства на частоту госпитализаций по поводу СН, которые были запланированы в качестве вторичной конечной точки испытания.
Методы и ход исследования.
В течение 1998–1999 гг. в 256 центрах 14 стран в исследование был включен 10 001 больной в возрасте от 35 до 75 лет с установленной стабильной КБС, из которых 58% в анамнезе перенесли инфаркт миокарда (ИМ), и большинство подверглись процедурам коронарной реваскуляризации (54% – ангиопластике, 46% – шунтированию). Исключались пациенты с выраженным поражением печени, неконтролируемыми диабетом, гипотиреозом или артериальной гипертензией, острым коронарным синдромом в течение предшествующего месяца. Важно, что больные с выраженной СН III–IV функциональных классов по NYHA или с известной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) <30% также исключались из испытания.
Исходный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) должен был составлять 3,4–6,5 ммоль/л (130–250 мг/дл) и триглицеридов ≤6,8 ммоль/л (600 мг/дл). Через 8 недель вводного периода с открытым приемом 10 мг/сутки аторвастатина больные, у которых уровень ЛПНП снизился менее 3,4 ммоль/л, были рандомизированы на двойной слепой прием препарата в дозе 10 мг в сутки (1-я группа; n=5006) и 80 мг в сутки (2-я группа; n=4995). Контрольные визиты проводились через 3, 6, 9, 12 месяцев и далее – каждые 6 месяцев. Период наблюдения составил в среднем 4,9 года.
Госпитализации по поводу СН определялись как госпитализации, в которых СН была основным диагнозом, СН была первично связана с систолической или диастолической дисфункцией ЛЖ, кроме случаев острого ИМ. Все случаи СН утверждались независимым «ослепленным» относительно вмешательства комитетом. Тем не менее, систолическая и диастолическая функции левого желудочка систематически не оценивались ни при включении в испытание, ни при последующем наблюдении. 
Результаты.
Обе группы имели сопоставимые исходные клинико-демографические характеристики. Средний возраст популяции составил 61 год, 81% – белые мужчины. СН в анамнезе отмечена у 8,1% и 7,5% больных в группах низкой и высокой доз статина соответственно. Пациенты с историей СН и без нее были сходны по возрасту, индексу массы тела, уровню артериального давления и липидному профилю. Однако больные с СН достоверно чаще имели сопутствующую патологию (артериальную гипертензию, диабет, поражение периферических артерий), а также перенесенные ИМ и инсульт. При включении они чаще принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (61% против 26%; р<0,0001), блокаторы рецепторов ангиотензина (10% против 5%; р<0,0001) и диуретики (54% против 12%; р<0,0001).
Средний уровень ЛПНП во время испытания в 1 группе составил 101 мг/дл и во 2 группе –  77 мг/дл при сопоставимом уровне липопротеидов высокой плотности. Концентрация триглицеридов в 1 группе была несколько выше: 158 мг/дл против 134 мг/дл во 2 группе.
За все время наблюдения в группе высокой дозы статина частота госпитализаций по поводу СН составила 2,4% в сравнении с 3,3% в группе низкой дозы (отношение рисков [ОР] 0,74; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,59–0,94; р=0,0116). При этом у пациентов с анамнезом СН при включении частота госпитализаций при интенсивной терапии была снижена в большей степени (10,6% против 17,3% в группе низкой дозы; ОР 0,59; 95% ДИ 0,40–0,88; р=0,008), нежели среди больных без анамнеза СН при включении (1,8% против 2,0% соответственно; ОР 0,87; 95% ДИ 0,64–1,16; р=0,34). Тем не менее, в модели пропорциональных рисков по Коксу протективный эффект высокой дозы аторвастатина оказался независимым от анамнеза СН, а также пола, статуса курения, наличия диабета или артериальной гипертензии.
Для оценки вмешивающегося влияния миокардиальной ишемии или ИМ на риск госпитализаций по поводу СН авторы провели дополнительный анализ. Оказалось, что среди всех госпитализаций по поводу СН только около трети пациентов с СН в анамнезе (32,9%) и менее 1/6 больных  без СН в анамнезе (15,1%) имели ишемические события (стенокардию или ИМ), непосредственно предшествующие госпитализации. Таким образом, большинство госпитализаций не было связано с текущей острой ишемией миокарда.    
Уровень артериального давления в группах вмешательства также был сопоставимым и не повлиял на различия в частоте госпитализаций по поводу СН.   
Выводы.
Интенсивная липидснижающая терапия аторвастатином у больных стабильной КБС значительно снижает частоту госпитализаций по поводу СН в сравнении с низкодозовой терапией, преимущественно среди пациентов с анамнезом СН.
Авторы полагают, что этот полезный эффект интенсивной терапии нельзя полностью объяснить снижением частоты коронарных событий в группе высокой дозы статина и различиями в уровнях артериального давления.        
Источник.
Khush K.K., Waters D.D., Bittner V. et al. Effect of High-Dose Atorvastatin on Hospitalizations for Heart Failure:  Subgroup Analysis of the Treating to New Targets (TNT) Study. Circulation. February 6, 2007;115;576-583

Статья-источник. Medline абстракт.

* Интенсивная липидснижающая терапия аторвастатином у больных со стабильной коронарной болезнью сердца

См. также: Эффективны ли статины при сердечной недостаточности?

 

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Интенсивная липидснижающая терапия и сердечная недостаточность. Данные испытания TNT.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав