Методы и ход исследования.
Пациентов рандомизировали либо на интенсивное лечение инсулином для поддержания глюкозы крови во время операции от 4.4 до 5.6 ммоль/л, либо на обычное лечение.  После операции обе группы вели по протоколу интенсивного контроля глюкозы.
В исследование включались взрослые, подвергавшиеся плановой кардиохирургии с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК) с июля 2004 г. по апрель 2005 г. Если исходный уровень глюкозы был ниже 5.6 моль/л, то такого больного из окончательного анализа исключали.
Группа интенсивного контроля глюкозы крови получала непрерывную инфузию инсулина, 250МЕ (NovoLin R, Novo Nordisk) на 250мл 0.45% раствора NaCl, если глюкоза превышала 5.6мМ/л (100мг/дл); темп инфузии регулировали так, чтобы поддерживать сахар крови 4.4-5.6 моль/л.
В группе обычного лечения инсулин не давали, пока глюкоза крови не превышала 11.1 ммоль/л (200мг/дл). Если уровень глюкозы был 11.1-13.9 ммоль/л (200-250мг/дл), давали в/в болюс 4МЕ инсулина каждый час, пока сахар не опустится ниже 11.1 ммоль/л. Если сахар крови превышал 13.9 ммоль/л, давалась в/в инфузия инсулина, пока глюкоза не снизится ниже 8.3 ммоль/л (150мг/дл).
Сахар крови измеряли каждые полчаса, первый раз перед индукцией наркоза. В послеоперационный период сахар крови у всех поддерживали в пределах 4.4-5.6 ммоль/л с помощью в/в инфузии инсулина.
Основная конечная точка была композитной и включала смерть, инфекции операционной раны в области грудины, продленную механическую вентиляцию, нарушения ритма сердца, инсульт, острую почечную недостаточность в течение 30 дней после операции. Вторичная конечная точка - длительность пребывания в реанимации и в больнице.
Результаты.
Всего было рандомизировано 199 человек в группу интенсивного контроля глюкозы и 201 - в группу обычного лечения. Исключены соответственно 8 и 7 человек, т.к. у них не было гипергликемии, еще у троих в каждой группе операцию отменили, а восемь человек не  были прослежены в течение запланированного срока. В итоге  в анализ вошли 185 человек в группе вмешательства и 186 - в группе обычного лечения. Клинико-демографические характеристики пациентов группы интенсивного контроля и группы обычного лечения практически не различались: средний возраст – 63 г., мужчин 72% и 66%, средний индекс массы тела  - 30 и 29 соответственно. Около 20% больных в каждой группе  страдали сахарным диабетом. Средняя длительность операции составила 221±77 минут в группе интенсивного контроля и 231±82 мин в контрольной группе. Инотропные средства более 48 часов получали 34 из 185 пациентов (18%) в группе интенсивного контроля и 32 из 186 (17%) в контрольной, отношение риска (ОР) -  1.1 (95% доверительный интервал [ДИ] 0.7-1.7).

Средний уровень глюкозы ко времени индукции наркоза составил по 6.2 ммоль/л в каждой из групп.  В дальнейшем уровень глюкозы в группе интенсивного контроля был ниже: после подключения АИКа  6.8±1.3 против 8.2±1.9 ммоль/л; при поступлении в отделение реанимации - 6.3±1.6 против 8.7±2.3ммоль/л. Инсулин во время операции получали все пациенты группы интенсивного контроля и 28 из 186 (15%) больных в группе обычного лечения. В отделении реанимации инсулин получали все, средняя концентрация глюкозы к 24 часу в ОРИТ различий не имела: 5.7 ±0.9 и 5.8±1.2 соответственно. У пациентов с диабетом  (36 и 37 человек соответственно) средний уровень глюкозы в обеих группах был выше: исходно 7.7±1.7 ммоль/л и 7.8±3 ммоль/л, после подключения АИКа  в группе интенсивного контроля -  7.3±1.6 против 9.4±2.7,  при переводе в реанимацию - 7.2±1.6 против 10±2.8,  к 24 часу в отделении реанимации  - 5.9±1 и 5.8±1.4. Гипогликемия <3.3ммоль/л наблюдалась  редко (по 1 пациенту в каждой группе во время операции, и у 8 пациентов в группе вмешательства и 14 в контроля в ОРИТ). Во всех случаях гипогликемия была не тяжелой и клинически не значимой.
Разницы по основной композитной конечной точке между группами обнаружено не было. У 82 из 185 (44%) больных группы интенсивного контроля  и у 86 из 186 (46%) больных в группе обычного лечения произошло по одному событию (смерть, инфекции операционной раны в области грудины, продленная механическая вентиляция, нарушения ритма сердца, инсульт или острая почечная недостаточность), ОР 1.0 (95%ДИ 0.8-1.2, р=0.71). Множественная логистическая регрессия с учетом возраста, пола, типа операции и индекса массы тела дала тот же результат: ОР 0.9 (95%ДИ 0.6-1.4, р=0.68). По отдельным компонентам  конечной точки положительного влияния вмешательства также отмечено не было. Более того, в группе интенсивного контроля чаще наблюдались случаи смерти (4 из 185 [2%] против 0 из 186 [0%], р=0,061), инсульты (8 из 185 [4%] против 1 из 186 [0.5%], р=0,02) и атриовентрикулярная блокада, потребовавшая водитель ритма (5 из 185 [3%] против 1 из 186 [0.5%]). Чаще всего из событий основной конечной точки встречались предсердные аритмии и продленная механическая вентиляция.
Средняя длительность пребывания в ОРИТ составила 2 ±2 дня против 2±3 дня соответственно в группах интенсивного контроля глюкозы и обычного лечения; длительность госпитализации - 8±4 дня и 8±5 дней соответственно.
Выводы
Интенсивный контроль глюкозы у кардиохирургических больных  во время операции  не показал преимуществ в данном исследовании. При том,  что в группе вмешательства глюкоза крови была достоверно ниже, летальность и частота нарушений мозгового кровообращения были выше. Вероятно следует отложить рутинное применение такой методики до окончательного выяснения ее безопасности и эффективности.
Источник.
Gunjan Y. Gandhi et al. Intensive Intraoperative Insulin Therapy versus Conventional Glucose Management during Cardiac Surgery. A Randomized Trial. Ann Intern Med. Feb 20, 2007;146:233-243

Статья-источник. Medline абстракт.