Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Интенсивный контроль глюкозы во время операции не улучшает исходы у пациентов кардиохирургии. Печатать
07.03.07
В последние годы интенсивный контроль уровня глюкозы крови стал де-факто стандартом во многих отделениях реанимации, особенно отделениях хирургического профиля. Что же касается контроля глюкозы во время самой операции, единого мнения пока нет. Этому вопросу посвящено рандомизированное открытое клиническое испытание, проведенное американскими учеными из всемирно известной клиники Мэйо в г. Рочестер, штат Миннесота.

Методы и ход исследования.
Пациентов рандомизировали либо на интенсивное лечение инсулином для поддержания глюкозы крови во время операции от 4.4 до 5.6 ммоль/л, либо на обычное лечение.  После операции обе группы вели по протоколу интенсивного контроля глюкозы.
В исследование включались взрослые, подвергавшиеся плановой кардиохирургии с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК) с июля 2004 г. по апрель 2005 г. Если исходный уровень глюкозы был ниже 5.6 моль/л, то такого больного из окончательного анализа исключали.
Группа интенсивного контроля глюкозы крови получала непрерывную инфузию инсулина, 250МЕ (NovoLin R, Novo Nordisk) на 250мл 0.45% раствора NaCl, если глюкоза превышала 5.6мМ/л (100мг/дл); темп инфузии регулировали так, чтобы поддерживать сахар крови 4.4-5.6 моль/л.
В группе обычного лечения инсулин не давали, пока глюкоза крови не превышала 11.1 ммоль/л (200мг/дл). Если уровень глюкозы был 11.1-13.9 ммоль/л (200-250мг/дл), давали в/в болюс 4МЕ инсулина каждый час, пока сахар не опустится ниже 11.1 ммоль/л. Если сахар крови превышал 13.9 ммоль/л, давалась в/в инфузия инсулина, пока глюкоза не снизится ниже 8.3 ммоль/л (150мг/дл).
Сахар крови измеряли каждые полчаса, первый раз перед индукцией наркоза. В послеоперационный период сахар крови у всех поддерживали в пределах 4.4-5.6 ммоль/л с помощью в/в инфузии инсулина.
Основная конечная точка была композитной и включала смерть, инфекции операционной раны в области грудины, продленную механическую вентиляцию, нарушения ритма сердца, инсульт, острую почечную недостаточность в течение 30 дней после операции. Вторичная конечная точка - длительность пребывания в реанимации и в больнице.
Результаты.
Всего было рандомизировано 199 человек в группу интенсивного контроля глюкозы и 201 - в группу обычного лечения. Исключены соответственно 8 и 7 человек, т.к. у них не было гипергликемии, еще у троих в каждой группе операцию отменили, а восемь человек не  были прослежены в течение запланированного срока. В итоге  в анализ вошли 185 человек в группе вмешательства и 186 - в группе обычного лечения. Клинико-демографические характеристики пациентов группы интенсивного контроля и группы обычного лечения практически не различались: средний возраст – 63 г., мужчин 72% и 66%, средний индекс массы тела  - 30 и 29 соответственно. Около 20% больных в каждой группе  страдали сахарным диабетом. Средняя длительность операции составила 221±77 минут в группе интенсивного контроля и 231±82 мин в контрольной группе. Инотропные средства более 48 часов получали 34 из 185 пациентов (18%) в группе интенсивного контроля и 32 из 186 (17%) в контрольной, отношение риска (ОР) -  1.1 (95% доверительный интервал [ДИ] 0.7-1.7).

Средний уровень глюкозы ко времени индукции наркоза составил по 6.2 ммоль/л в каждой из групп.  В дальнейшем уровень глюкозы в группе интенсивного контроля был ниже: после подключения АИКа  6.8±1.3 против 8.2±1.9 ммоль/л; при поступлении в отделение реанимации - 6.3±1.6 против 8.7±2.3ммоль/л. Инсулин во время операции получали все пациенты группы интенсивного контроля и 28 из 186 (15%) больных в группе обычного лечения. В отделении реанимации инсулин получали все, средняя концентрация глюкозы к 24 часу в ОРИТ различий не имела: 5.7 ±0.9 и 5.8±1.2 соответственно. У пациентов с диабетом  (36 и 37 человек соответственно) средний уровень глюкозы в обеих группах был выше: исходно 7.7±1.7 ммоль/л и 7.8±3 ммоль/л, после подключения АИКа  в группе интенсивного контроля -  7.3±1.6 против 9.4±2.7,  при переводе в реанимацию - 7.2±1.6 против 10±2.8,  к 24 часу в отделении реанимации  - 5.9±1 и 5.8±1.4. Гипогликемия <3.3ммоль/л наблюдалась  редко (по 1 пациенту в каждой группе во время операции, и у 8 пациентов в группе вмешательства и 14 в контроля в ОРИТ). Во всех случаях гипогликемия была не тяжелой и клинически не значимой.
Разницы по основной композитной конечной точке между группами обнаружено не было. У 82 из 185 (44%) больных группы интенсивного контроля  и у 86 из 186 (46%) больных в группе обычного лечения произошло по одному событию (смерть, инфекции операционной раны в области грудины, продленная механическая вентиляция, нарушения ритма сердца, инсульт или острая почечная недостаточность), ОР 1.0 (95%ДИ 0.8-1.2, р=0.71). Множественная логистическая регрессия с учетом возраста, пола, типа операции и индекса массы тела дала тот же результат: ОР 0.9 (95%ДИ 0.6-1.4, р=0.68). По отдельным компонентам  конечной точки положительного влияния вмешательства также отмечено не было. Более того, в группе интенсивного контроля чаще наблюдались случаи смерти (4 из 185 [2%] против 0 из 186 [0%], р=0,061), инсульты (8 из 185 [4%] против 1 из 186 [0.5%], р=0,02) и атриовентрикулярная блокада, потребовавшая водитель ритма (5 из 185 [3%] против 1 из 186 [0.5%]). Чаще всего из событий основной конечной точки встречались предсердные аритмии и продленная механическая вентиляция.
Средняя длительность пребывания в ОРИТ составила 2 ±2 дня против 2±3 дня соответственно в группах интенсивного контроля глюкозы и обычного лечения; длительность госпитализации - 8±4 дня и 8±5 дней соответственно.
Выводы
Интенсивный контроль глюкозы у кардиохирургических больных  во время операции  не показал преимуществ в данном исследовании. При том,  что в группе вмешательства глюкоза крови была достоверно ниже, летальность и частота нарушений мозгового кровообращения были выше. Вероятно следует отложить рутинное применение такой методики до окончательного выяснения ее безопасности и эффективности.
Источник.
Gunjan Y. Gandhi et al. Intensive Intraoperative Insulin Therapy versus Conventional Glucose Management during Cardiac Surgery. A Randomized Trial. Ann Intern Med. Feb 20, 2007;146:233-243

Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Интенсивный контроль глюкозы во время операции не улучшает исходы у пациентов кардиохирургии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав