Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Последствия однократной профилактической дозы невирапина не безобидны. Печатать
14.03.07
Наряду с зидовудином (zidovudine) невирапин (nevirapine) является основным средством профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. В то же время он входит в состав комбинированной антиретровирусной терапии (кАРТ). Одним из опасений при использовании однократной дозы невирапина в ходе родов является развитие мутации резистентности к нему ВИЧ, которая может привести к невозможности его дальнейшего использования как составляющей кАРТ. Американские ученые из Гарвардского университета совместно с их коллегами из Ботсваны исследовали данную проблему.

Методы  и ход исследования.
Обсервационное проспективное исследование было частью большого рандомизированного исследования “Mashi”,  посвященного профилактике вертикальной передачи ВИЧ инфекции. В ходе Mashi, в которое с 2001 по 2003 гг. были включены 1200 ВИЧ инфицированных беременных, все женщины получали курс зидовудина (с 34 недели до родов), а также были рандомизированы либо на получение невирапина, либо на плацебо двойным слепым методом. Невирапин/плацебо в виде однократной дозы получали женщины в начале родов и младенцы в течение 48–72 двух часов после рождения. С августа 2002 г. на основании данных других исследований невирапин начали давать всем младенцам.
С октября 2002 г. кАРТ в виде невирапина и зидовудина-ламивудина (Combivir, GlaxoSmithKline) начали получать все участники исследования, которым она была показана. Больные проходили тщательное клинико-лабораторное обследование каждые 3 месяца. Генотипирование ВИЧ производили у каждой больной при вступлении в исследование и в случае эпизода вирологической неудачи (ВН) терапии.
Первичной конечной точкой у женщин и детей была ВН (уровень РНК ВИЧ ≥ 400 копий/мл) к 6 месяцам кАРТ.
Результаты.
В анализ были включены данные 218 женщин, начавших кАРТ, из них 112 получили в родах невирапин и 106 – плацебо. Клинико-демографические характеристики обеих групп женщин были сходными. 60 из них начали кАРТ в течение 6 месяцев после родов, а 158 – позднее 6 месяцев. Данные о вирусной нагрузке были известны к 6-месячному визиту у 97,3% женщин из группы невирапина и у 90,6% женщин из группы плацебо, а к 12-месячному визиту – у 87,0% и 88,9% соответственно.
ВН к 6-му месяцу кАРТ отмечалась у 5 женщин, получивших плацебо (5%), и у 20 больных, получивших дозу невирапина (18,4%), р=0,002. Значительно более высокая частота ВН отмечалась также у получивших невирапин к 12 месяцам наблюдения (9,6% против 19,7%, р=0,04) и к 24 месяцам наблюдения (11,3% против 27,9%, р=0,008).
Самым главным фактором, влияющим на вероятность развития ВН, было время начала кАРТ: чем раньше после родов она была начата, тем больше была разница в частоте развития ВН в пользу группы плацебо. Так, среди женщин, которые начали кАРТ в течение первых 6 месяцев после родов, ВН отмечалась к 6, 12 и 24 месяцам кАРТ у 0%, 2,9% и 2,9% из  группы плацебо (n=36) и у 41,7%, 45,8% и 45,8% из группы невирапина (n=24), р< 0,001. Однако среди женщин, которые начали кАРТ позже 6 месяцев, исследователи не обнаружили значительной разницы в частоте ВН между группами плацебо (n=70) и невирапина (n=88). К 6, 12 и 24 месяцам кАРТ ВН наблюдалась соответственно у 7,8 %, 13,8% и 17,1% против 12%, 12% и 24,7% (р=0,39, р=0,76 и р=0,38). Необходимо отметить, однако, что до 24 месяца наблюдались лишь 32% женщин. Инициация кАРТ в течение 6 месяцев после родов у получивших невирапин ассоциировалась с более высокой вероятностью ВН даже после поправки на уровни РНК ВИЧ и CD4 клеток (р=0,004).
Среднее повышение уровня CD4 клеток к 6 месяцам кАРТ составило 122 клетки/мкл и не имело различий между группами невирапина и плацебо. Среди женщин, начавших кАРТ в течение ≤ 6 месяцев после родов, средний уровень CD4 клеток вырос на 90 клеток/мкл в группе плацебо и на 101 клеток/мкл в группе невирапина.
Для генотипического анализа была доступна плазма 16 из 20 женщин, имевших ВН к 6 месяцам кАРТ. У всех был выделен ВИЧ-1С. У 3 (18,8%) пациенток не отмечалось резистентности вируса к невирапину ни в начале исследования, ни после развития ВН. У 1 (6,2%) больной была выявлена резистентность в начале исследования и не было резистентности при повторном тестировании. У 5 (31,2%) резистентность исходно не отмечалась, но появилась на момент ВН и у 7 (43,8%) женщин резистентность определялась при обоих тестированиях.
Всего 30 младенцев начали кАРТ в ходе исследования. 15 из них получили после родов дозу невирапина и 15 – дозу плацебо. Три ребенка в группе плацебо и 2 в группе невирапина умерли до 6-месячного визита. К 6 месяцам кАРТ ВН отмечалась у 1 (9,1%) ребенка из группы плацебо и у 10 детей (76,9%) из группы невирапина. На протяжении всего времени наблюдения после начала кАРТ у детей, получивших дозу невирапина, отмечались значительно более низкие уровни СD4 клеток, чем у детей, получивших плацебо. К 6 месяцам кАРТ процент CD4 клеток составил 23,0% у детей, получивших после рождения невирапин, и 31,0% среди младенцев, получивших плацебо (р=0,04).
Выводы.
Исследование показало высокую распространенность вирологической неудачи кАРТ у женщин и младенцев, получивших невирапин для профилактики вертикальной передачи ВИЧ инфекции и начавших кАРТ, также включающую невирапин, в течение первых 6 месяцев после родов. По-видимому, кАРТ у таких больных должна начинаться с режима, основанного на ингибиторах протеазы. Среди тех, кто начал получать кАРТ позднее 6-го месяца после родов, частота вирологической неудачи была схожей у получивших невирапин и плацебо. Исследователи отмечают, что для подтверждения такой временной зависимости необходимо более длительное наблюдение (минимум до 24 месяцев).
Источник.
Shahin Lockman, Roger L. Shapiro, Laura M. Smeaton et al. Response to Antiretroviral Therapy after a Single, Peripartum Dose of Nevirapine. N Engl J Med. Jan. 11,  2007;356:135-47

Статья-источник. Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)


Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Последствия однократной профилактической дозы невирапина не безобидны.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав