Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Пути профилактики преждевременного прекращения двойной антитромбоцитарной терапии после коронарного стентирования. Печатать
21.03.07
Двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + клопидогрель) показала свою высокую профилактическую эффективность у больных, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) со стентированием или перенесших острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST. При имплантации непокрытого металлического стента такая терапия (аспирин – 325 мг, клопидогрель – 75 мг в сутки) должна продолжаться не менее 1 месяца, при имплантации стента, выделяющего сиролимус – не менее 3 месяцев, а выделяющего паклитаксел – не менее 6 месяцев. В идеале после использования стента любого типа, как и у больных с ОКС без ЧКВ

  (при отсутствии высокого риска кровотечений) комбинированная антитромбоцитарная терапия должна продлеваться до 12 месяцев [1].
Тем не менее, в реальной клинической практике прием антиагрегантов нередко досрочно прекращается по вине пациента или врача без достаточных на то оснований. Риск осложнений ранней отмены антитромбоцитарной терапии (чаще клопидогреля) является достаточно высоким, поскольку нередко наблюдаются тромбозы стента, большинство из которых приводит к инфаркту миокарда (ИМ) или смерти. В этой связи в журнале Circulation (online 15 января 2007 г.) опубликован совместный консультативный доклад Американской Сердечной Ассоциации, Американского Колледжа Кардиологов, Общества Сердечно-сосудистой Ангиографии и Интервенции, Американского Колледжа Врачей, Американского Колледжа Хирургов и Американской Ассоциации Зубных врачей с целью обратить внимание врачей многих специальностей на опасность преждевременного прекращения приема тиенопиридина и продемонстрировать потенциальные пути минимизации риска, если необходимость в такой отмене возникла.
Более того, подчеркивают авторы доклада, указанные рекомендации по продолжительности приема антиагрегантов были основаны на результатах испытаний у пациентов относительно низкого риска с коронарными поражениями низкого риска. В то же время, сейчас покрытые стенты стали устанавливаться при поражениях высокого риска, что, с учетом последних сообщений, может приводить к замедленной эндотелизации, реакциям локальной гиперчувствительности и поздним тромбозам через месяцы и даже годы после ЧКВ [2–4]. В большинстве случаев тромбоз стента приводит к катастрофе. В частности, в объединенном анализе 6 испытаний и регистров ангиографически документированный тромбоз стента сопровождался 64,4% частотой смерти и ИМ, а уровень летальности при предполагаемом или подтвержденном тромбозе – от 20% до 45% [3, 4].
Частота подострых (в пределах 1 месяца от ЧКВ) тромбозов значительно выше при непокрытых стентах – около 1%, однако в более поздние сроки (от 1 до 12 месяцев) увеличивается частота тромбозов покрытых стентов – на 0,19%. По имеющимся данным, предикторами поздних тромбозов считаются стентирование артерий малого калибра, множественные поражения, устьевые или бифуркационные стенозы, длинные стенты, перекрывающиеся стенты, перенесенная брахитерапия, субоптимальное расположение стента (недостаточное расправление, неточное расположение, резидуальная диссекция), низкая фракция выброса, пожилой возраст, диабет, почечная недостаточность, ОКС, преждевременное прекращение двойной антитромбоцитарной терапии. Основные предикторы тромбоза покрытых стентов, при которых показана длительная антитромбоцитарная терапия представлены в таблице.    

Клинические

Ангиографические

Пожилой возраст

Длинные стенты

ОКС

Множественные поражения

Диабет

Перекрывающиеся стенты

Низкая фракция выброса

Устьевые или бифуркационные стенозы

Перенесенная брахитерапия

Поражение артерий малого калибра

Почечная недостаточность

Субоптимальное стентирование

7–8 декабря 2006 г. консультативная группа Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (US Food and Drug Administration) сделала вывод о том, что частота поздних тромбозов покрытых стентов увеличивается в сравнении с данными их испытаний и, возможно, в сравнении с непокрытыми стентами, хотя величина таких различий не установлена. Признано целесообразным запланировать более продолжительные и более крупные испытания покрытых стентов с внесением тромбоза стента в качестве конечной точки. Консультативная группа согласилась с рекомендацией 12-месячного приема двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с покрытыми стентами, не имеющими высокого риска кровотечений. Тем не менее, особо подчеркивается необходимость проведения крупного рандомизированного испытания по определению оптимальной продолжительности такого лечения.
При многофакторном анализе преждевременное прекращение двойной антитромбоцитарной терапии признано ведущим независимым фактором тромбоза стента. Такое прекращение или прерывание может быть вызвано несколькими причинами. При анализе данных регистра PREMIER (2006) факторами, связанными с досрочной отменой приема антиагрегантов, являлись престарелый возраст, отсутствие высшего образования, одинокое проживание, не получение инструкций при выписке, отсутствие реабилитации по заболеванию сердца, большая вероятность наличия сопутствующих заболеваний и анемии, не приверженность к лечению из-за высокой стоимости.
Поскольку длительная двойная антитромбоцитарная терапия, по данным рандомизированных испытаний, связана с повышением (на 0,4–1,0% в сравнении с одним аспирином) риска больших кровотечений, она может прерываться по указанию хирурга, стоматолога или врача другой специальности перед выполнением инвазивного вмешательства. При этом многие пациенты получали инструкцию о прекращении приема антитромбоцитарной терапии без тщательного взвешивания эффективности такого лечения по аналогии с отменой варфарина. Тем не менее, многие из инвазивных процедур (например, зубных) и малых хирургических операций могут быть выполнены с минимальным риском кровотечений без отмены антиагрегантов или могут быть отсрочены до окончания антиагрегантной терапии. Хотя проспективные исследования по частоте и тяжести кровотечений после стоматологических манипуляций у больных, принимающих аспирин и клопидогрель, не проводились, хорошо документированные случаи  клинически значимых геморрагий не опубликованы даже при множественных экстракциях зубов. Эксперты полагают, что с учетом возможности использования местной гемостатической терапии и малой вероятности рецидивирования кровотечения после формирования первичного тромба показания к прерыванию антитромбоцитарного лечения при манипуляциях на зубах ограничены или отсутствуют вовсе. 
Возможность высокого риска кровотечений и/или гемотрансфузии при большой несердечной хирургической операции, вероятно, экстраполирована из практики сердечно-сосудистых хирургов, хотя достоверная информация на этот счет отсутствует. Если в ситуации большой несердечной операции решено прекратить прием тиенопиридина из-за высокого риска кровотечения, для минимизации риска тромбоза стента следует рассмотреть вопрос о сохранении терапии аспирином и как можно более раннем возобновлении приема клопидогреля. Убедительные данные об эффективном использовании «переходной» терапии с помощью антитромбинов или ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa пока отсутствуют.
Таким образом, заключают авторы доклада, прием тиенопиридина в сочетании с аспирином остается основной антитромбоцитарной терапией для предотвращения тромбоза стента. Преждевременное прекращение такой терапии значительно увеличивает его риск, что нередко заканчивается ИМ и/или смертью. Факторами, способствующими досрочному прекращению двойной антитромбоцитарной терапии, являются стоимость лечения, не всегда обоснованные инструкции хирургов/дантистов, неадекватное обучение пациента и непонимание важности длительной терапии.   
Для устранения необоснованного досрочного прекращения двойной антитромбоцитарной терапии консультативная группа рекомендует следующее:
1) перед имплантацией стента врач должен обсудить проблему двойной антитромбоцитарной терапии с пациентом. Если больной по какой-либо причине не сможет принимать такую терапию 12 месяцев, имплантации покрытых стентов следует избегать;
2) пациентам, которым весьма вероятно потребуются инвазивные вмешательства или хирургические операции в последующие 12 месяцев, вместо рутинного использования покрытых стентов следует имплантировать непокрытые металлические стенты или баллонную ангиопластику с временным стентированием;
3) перед выпиской больные должны получить убедительные инструкции о важности назначенной антитромбоцитарной терапии и высоком риске осложнений в случае преждевременного ее прекращения;
4) пациенты должны обязательно связываться со своим кардиологом перед прекращением приема любого антиагреганта, даже если такое действие было предписано врачом другой специальности;
5) врачи, выполняющие инвазивные процедуры, должны быть осведомлены о потенциальном риске преждевременного прекращения антитромбоцитарной терапии у лиц с имплантированным стентом. Им следует контактировать с лечащим кардиологом для выработки оптимальной тактики, если ситуация в отношении антиагрегантной терапии неясна;
6) плановые операции с высоким риском периоперативного кровотечения должны быть отложены до окончания курса двойной антитромбоцитарной терапии, т.е. до 12 месяцев для покрытых стентов и не менее 1 месяца для металлических;
7) у больных с имплантированными покрытыми стентами, которым необходимо инвазивное вмешательство, из-за вероятности поздних тромбозов стента следует, по возможности, продолжать прием аспирина во время периоперативного периода и как можно раньше возобновить прием тиенопиридина;
8) правительственные органы, органы здравоохранения, страховые компании, фармакологическая промышленность должны гарантировать, что проблема стоимости тиенопиридинов не будет приводить к преждевременному прекращению их приема.  
Источник.
Grines C.L., Bonow R.O., Casey Jr D.E. et al. Prevention of Premature Discontinuation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Stents. A Science Advisory From the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, With Representation From the American College of Physicians. Circulation. February 13, 2007;115:&NA;-. published online before print January 15

Статья-источник. Medline абстракт.

*См. также:

1. Обновлены рекомендации АСА/АКК по вторичной профилактике заболеваний, связанных с атеросклерозом. Часть II: фармакологические вмешательства.

2. Подострые и поздние тромбозы стентов, покрытых лекарствами.

3. После прекращения приема клопидогреля эффективность покрытых стентов снижается? Данные исследования BASKET-LATE.
4. Как долго следует принимать клопидогрель в эру покрытых стентов? Проблема требует срочного решения.
 

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Пути профилактики преждевременного прекращения двойной антитромбоцитарной терапии после коронарного стентирования.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав