Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Сравнительное исследование двух вторичных режимов антиретровирусной терапии. Печатать
21.03.07
Комбинированная антиретровирусная терапия (кАРТ) спасла и продлила жизни тысяч ВИЧ инфицированных больных. Начальный ее режим состоит в настоящее время из комбинации трех – четырех и более препаратов таких групп как нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ингибиторы протеазы (ИП) и ненуклеозидные ингибиторы обратной трансткриптазы (ННИОТ). При всей своей эффективности, кАРТ имеет и серьезные недостатки, главным из которых является ее токсичность,

складывающаяся из токсических эффектов каждого компонента. Сложные начальные режимы кАРТ приводят также к таким метаболическим нарушениям как гиперлипидемия, резистентность к инсулину и перераспределение жировых отложений. По этой причине специалисты пытаются разработать упрощенные режимы АРТ, на которые можно было бы переводить больных после первоначального успешного курса кАРТ.
Американские ученые провели исследование с целью определить эффективность и безопасность двух мощных двухкомпонентных режимов АРТ, на которые больные переводились после длительной стойкой вирусной супрессии, достигнутой на каком-либо первичном режиме кАРТ.
Методы и ход исследования.
Данная работа стала одним из серии исследований, проведенных в рамках Adult AIDS Clinical Trials Group (
http://www.aactg.org/), получившим номер A5116.
A5116 было проведено как рандимизированное многоцентровое открытое сравнительное исследование двух режимов АРТ. В нем приняли участи 30 центров в США и 7 – в Италии. Больных рандомизировали на две группы; обе  группы получали ННИОТ эфавиренц (efavirenz, EFV) в дозе 600 мг в день и либо два НИОТ (использовались такие комбинации как lamivudine/zidovudine, stavudine/lamivudine, didanosine/lamivudine, didanosine/stavudine и didanosine /zidovudine), либо ИП лопинавир/ритонавир (lopinavir/ritonavir, LPV/r) в дозе 533 мг/133 мг 2 раза в день.
Первоначально запланированная 48-недельная длительность исследования была позднее учеличена до 72 недель.
В исследование включались больные со стойкой длительной вирусной супрессией (РНК ВИЧ ≤ 200 копий/мл) без признаков серьезных токсических эффектов лечения, без признаков вирологической неудачи (РНК ВИЧ ≥ 400 копий/мл) в течение последних 18 месяцев и без признаков фенотипической резистентности ВИЧ. Все больные до включения в исследование получали трех- или четырехкомпонентную кАРТ.
Участников исследования обследовали 4 раза через каждые 4 месяца и каждые 8 месяцев в дальнейшем.
Основной первичной точкой было время до развития вирологической неудачи (ВН) терапии, которая определялась как уровень РНК ВИЧ ≥200 копий/мл в 2-х последовательных анализах. Вторичными конечными точками считались прерывание терапии по причине токсического эффекта, изменение в подсчете CD4 клеток и другие показатели.
Результаты.
Всего 236 больных были рандомизированы в исследование в 2001–2003 гг.: 118 в группу EFV+ LPV/r и 118 в гуппу EFV+НИОТ (78% получали lamivudine/zidovudine, 19% – stavudine/lamivudine, 4% – другие препараты). Медиана наблюдения составила 110 недель (2,1 год, размах от 0 до 159 недель). Четверо рандомизированных больных не вступили в исследование. Из 232 больных, получивших препараты, 173 закончили курс, предусмотренный протоколом исследования. Исследователи отмечают значительную разницу между группами в прекращении приема препаратов по всем причинам – 40 человек в группе EFV+ LPV/r против 19 в группе EFV+НИОТ (р<0,001).
ВН отмечалась у 14 больных в группе EFV+ LPV/r и у 7 больных в группе EFV+НИОТ, а прерывание терапии по причине токсического эффекта – у 20 и 6 больных соответственно. Время до ВН или прерывания терапии по причине токсического эффекта было короче в группе EFV+LPV/r, чем в группе EFV+НИОТ (р=0,0015). В группе EFV+LPV/r отмечалось достоверно больше токсических эффектов, главным образом, за счет гипертриглицеридемии (р=0,0021). Преимущество режима EFV+НИОТ по основным конечным точкам было подтверждено и анализом по назначенному и анализом по фактически полученному лечению.
В целом у 165 больных сохранялась полная вирусная супрессия (РНК ВИЧ < 50 копий/мл). В течение исследования наблюдалось медленное, но стойкое повышение уровня CD4 клеток, который вырос к 48 и 96 неделе соответственно на 40,4±162 клеток/мкл и 67,8±147,5 клеток/мкл в группе EFV+LPV/r и на 17,4±133,5 клеток/мкл и 43,6 клеток/мкл в группе EFV+НИОТ. При этом в группах не наблюдалось статистически значимых различий абсолютного значения подсчета CD4 клеток на 24, 48 или 96 неделях. Один больной из группы EFV+НИОТ имел СПИД ассоциированный  диагноз, четверо больных умерли (по 2 в каждой группы)  от не связанных с лечением причин.
У 21 больного (14 из группы EFV+LPV/r и 7 из группы EFV+НИОТ) с ВН проанализировали генотипическую резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам. Для 15 из них были известны исходные данные такого тестирования: ни один не имел мутаций резистентности ВИЧ до начала исследования. Исследователи не нашли различий между группами в частоте возникновения мутаций, хотя точные выводы на эту тему затруднены в связи с  небольшим абсолютным числом мутаций (14 – в EFV+НИОТ и 15 – в EFV+LPV/r группах).
В отношении безопасности удалось определить небольшое преимущество режима EFV+НИОТ. 13 больных в группе EFV+LPV/r и 10 больных в группе EFV+НИОТ имели клинические проявления 3 и выше степени токсичности (р=0,47), и у 44 и 37 больных соостветственно  отмечались проявления лабораторной токсичности 3 и 4 степени.
Для каждого больного определяли подробный метаболический профиль. В группе EFV+LPV/r отмечалось значительно большее нарастание уровней триглицеридов и холестерина (р<0,001). Уровень глюкозы натощак несколько больше нарушался в группе EFV+НИОТ, однако абсолютные значения изменений были минимальными.
Выводы.
Таким образом, переход больных, достигших стойкую вирусную супрессию на сложных многопрепаратных режимах кАРТ, на режим EFV+НИОТ привел к лучшим результатам, чем переход на режим EFV+LPV/r. Сочетание EFV и LPV/r вызывало у больных значительное повышение уровней липидов, особенно триглицеридов. Несмотря на то, что у большинства пациентов сохранялась вирусная супрессия, была отмечена тенденция к сравнительному повышению риска ВН терапии у больных в группе EFV+LPV/r.
Источник.
Margaret A Fischl, Ann C Collier, A Lisa Mukherjee et al. Randomized Trial of 2 Simplified, Class-sparing Regimens for HIV After an Initial 3- or 4-drug Regimen. AIDS. Jan. 30, 2007;21:325-333

Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)


Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Сравнительное исследование двух вторичных режимов антиретровирусной терапии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав