Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Оценка безопасности имплантации покрытых коронарных стентов в реальной клинической практике. Печатать
28.03.07
С момента одобрения Американским Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (US Food and Drug Administration) двух типов полимерных стентов, выделяющих цитостатики сиролимус (sirolimus-eluting stents [SES]) и паклитаксел (paclitaxel-eluting stents [PES]), в последние годы они стали широко использоваться для чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Однако при анализе отдаленных клинических результатов появилась озабоченность ученых, связанная с ростом числа поздних коронарных тромбозов при имплантации этих

 протезов*.
Ученые из 2 европейских академических кардиологических центров (Erasmus Medical Center, Нидерланды и University Hospital Bern, Швейцария) доложили о частоте ангиографически документированных ранних и поздних тромбозов покрытых стентов, имплантированных в их учреждениях с апреля 2002 г. по декабрь 2005 г.
Методы и ход исследования.
В соответствии с действующими практическими руководствами ЧКВ было выполнено 8146 последовательно поступившим пациентам с использованием SES (Cypher, Cordis
Corporation, Johnson and Johnson, США; n=3823) и PES (TAXUS, Express2 или Liberte,
Boston Scientific, США; n=4323). Аспирин и клопидогрель назначались до или во время процедуры. После ЧКВ всем больным рекомендовалось неопределенно долго принимать аспирин. В голландской популяции клопидогрель назначался, по крайней мере, 6 месяцев после имплантации PES и 3 месяца после имплантации SES. В последнем случае длительность приема могла увеличиваться более 6 месяцев, если устанавливалось не менее 3 стентов, общая длина их превышала 35 мм, проводилось вмешательство на хронической тотальной окклюзии или бифуркационных поражениях. В швейцарской популяции рекомендовалось принимать клопидогрель не менее 12 месяцев после ЧКВ, независимо от типа стента. Однако в случае применения непрямых антикоагулянтов длительность терапии клопидогрелем могла ограничиваться 3 месяцами.
В анализ включены только случаи с ангиографически доказанными ранними (≤30 суток) и поздними (>30 суток) тромбозами стентов. Для оценки независимых предикторов развития тромбозов в модель пропорциональных рисков по Коксу вводились следующие переменные: пол, возраст, семейный анамнез сердечно-сосудистой патологии, диабет, артериальная гипертензия, курение в настоящем, дислипидемия, почечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка, острый коронарный синдром (ОКС)  при поступлении, тип стента, число стентов на пациента, общая длина стентов, средний диаметр стентов, лечение бифуркаций и предписанная продолжительность приема клопидогреля.  
Результаты.
Средний возраст объединенной популяции составил 62,6 года, мужчины – 75%, диабетики – 16%, пациенты с ОКС – 59%. Больные с SES чаще были курильщиками, имели гипертензию, наследственную отягощенность, дислипидемию и диабет. Напротив, пациенты с PES чаще поступали по поводу ОКС, им имплантировалось большее число стентов с большей их протяженностью. Продолжительность наблюдения достигала более 3 лет и в среднем составила 1,73 года.
Тромбозы стентов отмечены у 152 пациентов в среднем через 9 суток после ЧКВ (межквартильный интервал от 3 до 342 суток), что составило 1,3 случая на 100 пациентов в год или 2,9% за 3 года. Ранние тромбозы развились в 60% случаев (1,1% популяции) в среднем на 4 сутки после ЧКВ, поздние – в 40% (0,6 случаев на 100 пациентов в год). Из поздних тромбозов 59% возникли через год и позже после вмешательства (медиана – 451 день). В целом после развития 50% тромбозов в течение 9 суток после ЧКВ, зависимость частоты тромбозов от времени была практически линейной. Так частота тромбозов через 30 суток была 1,2%, через 1 год – 1,7%, через 2 года – 2,3% и через 3 года – 2,9%, таким образом составив между 1 месяцем и 3 годами 0,6% ежегодно.  
Число ранних тромбозов между группами SES и PES не различались (1,1% против 1,3%; р=0,49). Однако поздние тромбозы чаще развивались в группе PES (1,8% против 1,4% при имплантации SES; р=0,031), приведя за 3 года к тренду в пользу SES (3,2% против 2,5%; р=0,07).
К моменту развития тромбоза стента двойную антитромбоцитарную терапию получали 87% пациентов в случае ранних тромбозов и 23% больных в случае поздних тромбозов (р<0,0001). В 51% случаев поздних тромбозов пациенты принимали один препарат (в 30 из 31 случая – аспирин) и в 16% не получали ни одного.    
Многофакторный анализ показал, что независимыми предикторами развития ранних и поздних тромбозов стента в объединенной популяции являются ОКС при поступлении (отношение рисков [ОР] 2,28; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,29–4,03) и сахарный диабет (ОР 2,03; 95% ДИ 1,07–3,83). В швейцарской когорте независимым предиктором раннего тромбоза оказалась артериальная гипертензия, позднего тромбоза – возраст. В голландской когорте предикторами раннего тромбоза стента были возраст, гипертензия, курение, ОКС и ЧКВ на бифуркациях; позднего тромбоза – отягощенная наследственность. Отсутствие терапии клопидогрелем не оказалось значимым фактором повышенного риска поздних или всех тромбозов.
Выводы.
Результаты данного нерандомизированного когортного исследования добавили следующую информацию о поздних тромбозах покрытых коронарных стентов. Частота их развития остается стабильной при долгосрочном наблюдении, составляя 0,6% в год на протяжении первых 3 лет.
Чаще поздние тромбозы отмечаются при имплантации PES, чем при SES, и могут непредсказуемо развиваться в любое время после ЧКВ, несмотря на антиагрегантную терапию. По всей видимости, полагают авторы статьи, поздние тромбозы стентов имеют патофизиологические факторы риска, несколько отличные от механизмов развития ранних тромбозов. Вопрос о профилактической эффективности более длительной двойной антитромбоцитарной терапии остается открытым.   
Источник.
Daemen J., Wenaweser P., Tsuchida K. et al. Early and late coronary stent thrombosis of  sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study. Lancet. Feb. 24,  2007; 369: 667–78

Статья-источник

Медлайн абстракт

 

*К вопросу о поздних тромбозах покрытых стентов. Доклад рабочей группы американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции.

Как долго следует принимать клопидогрель в эру покрытых стентов? Проблема требует срочного решения.  

После прекращения приема клопидогреля эффективность покрытых стентов снижается? Данные исследования BASKET-LATE. 

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Оценка безопасности имплантации покрытых коронарных стентов в реальной клинической практике.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав