Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Сравнение эффективности 4 стратегий в терапии дебюта ревматоидного артрита. Отдаленные результаты исследования BeSt. Печатать
04.04.07
Оптимальная начальная терапия ревматоидного артрита (РА) остается неопределенной. Голландские ученые провели сравнительное исследование эффективности 4 наиболее часто применяемых терапевтических стратегий при недавно диагностированном РА.
Методы и ход исследования.
В исследование BeSt (акроним от голландского Behandel-Strategieёn – лечебные стратегии) с апреля 2000 г. по август 2002 г. включались взрослые пациенты с РА, установленным по критериям

американского колледжа ревматологии (АКР, 1987 г.), с длительностью заболевания не более 2 лет. Участники должны были иметь активную фазу болезни с поражением, по крайней мере, 6 из 66 припухаемых (swollen) суставов и болезненностью ≥6 из 68 пальпируемых (tender) суставов, скоростью оседания эритроцитов не менее 28 мм/час и оценке по шкале глобального здоровья (global health score – визуальная аналоговая шкала, где 0 мм – «наилучшее здоровье», 100 мм – «наихудшее здоровье») ≥20 мм.
Пациенты рандомизировались в группу одной из 4 терапевтических стратегий: 1 группа – последовательная монотерапия базисными средствами; 2 группа – пошаговая комбинированная терапия; 3 группа – первоначальная комбинированная терапия с высокой дозой преднизона; 4 группа – первоначальная комбинированная терапия с инфликсимабом (антагонист фактора некроза опухоли). Для больных, не ответивших на первоначальную терапию, протоколом исследования был предписан каждый последующий шаг. Изменение терапии принималось на основании Счета Активности Болезни в 44 суставах (Disease Activity Score, DAS44), который оценивался «ослепленной» медсестрой каждые 3 месяца. При DAS44 > 2,4 лечащий врач изменял режим на предписанный протоколом для каждой группы. При DAS44 ≤ 2,4 в течение ≥ 6 месяцев основные препараты постепенно отменялись до оставления одного средства в поддерживающей дозе*.
В 1 группе пациенты начинали с метотрексата (МТ), последующие шаги монотерапии включали: сульфасалазин (СС), лефлуномид (leflunomide), МТ + инфликсимаб, золото + метилпреднизолон (внутримышечно), МТ + циклоспорин А + преднизон, азатиоприн + преднизон. Во 2 группе начальная терапия включала МТ, затем при неэффективности добавлялся СС, затем еще гидроксихлорохин, затем – преднизон. При недостаточном эффекте 4 препаратов назначалась комбинация МТ с инфликсимабом, затем МТ + циклоспорин + преднизон, затем лефлуномид и, наконец, азатиоприн + преднизон. В 3 группе первым шагом была комбинация МТ с СС и преднизоном, затем – МТ + циклоспорин + преднизон, затем – МТ + инфликсимаб, затем – монотерапия лефлуномидом, золото + метилпреднизолон и, наконец, азатиоприн + преднизон. В 4 группе терапию начинали с комбинации МТ + инфликсимаб, затем при неэффективности несколько раз увеличивали дозу инфликсимаба, затем – последовательно заменяли терапию на СС, лефлуномид, МТ + циклоспорин + преднизон, золото + метилпреднизолон и, наконец, азатиоприн + преднизон.
Разрешался сопутствующий прием нестероидных противовоспалительных препаратов и внутрисуставное введение кортикостероидов. При приеме МТ все больные получали 1 мг фолиевой кислоты в сутки.
Первичной точкой эффективности была функциональная способность, оцененная по голландскому опроснику состояния здоровья (Dutch Health Assessment Questionnaire, HAQ), большая сумма баллов которого показывает большую утрату физических возможностей. За вторичные точки принимались 20% и 70% улучшение по критериям АКР, ремиссия заболевания – DAS44 < 1,6. Рентгенологическими точками эффективности служили изменения в суставах в динамике за 2 года, оцененные по шкале Шарпа–ван дер Хейде (Sharp–van der Heijde) от 0 до 448 баллов
Результаты.
Всего включено 508 пациентов (средний возраст 54 года, около 70% – женщины). Клинико-демографические показатели были хорошо сбалансированы в группах. Средняя продолжительность заболевания составила 23 недели (межквартильный интервал 14–53 недели), средний счет по DAS44 и HAQ – 4,4 и 1,4 соответственно. 72% участников имели эрозивные поражения суставов.
За время исследования у 79% пациентов достигнута низкая активность РА (DAS44 ≤ 2,4; между группами р=0,554). За 2 года функциональная способность по HAQ улучшилась во всех группах: на 0,7, 0,8, 0,9 и 0,9 соответственно (в среднем на 0,6; р=0,257). 42% участников достигли ремиссии заболевания (р=0,690). Устойчивая низкая активность РА за период от 6 до 24 месяцев отмечена у 22%, 21%, 28% и 40% больных соответственно.
Однако у значительно большего числа больных в группах 1 и 2 потребовалось изменение первоначальной терапии: 67% и 69% против 42% и 28% в 3 и 4 группах. Улучшение физической способности также произошло значительно раньше у пациентов 3 и 4 групп (р<0,001 – для первых 3–6 месяцев; р<0,01 – для первых 9 месяцев).
Прогрессирование поражения суставов по рентгенологическим данным было значительно медленнее в 3 и 4 группах терапии. Средняя сумма баллов по шкале Шарпа–ван дер Хейде  соответственно номеру группы составила 9,0, 5,2, 2,6 и 2,5 (р тренда 0,005), увеличение счета – на 2,0, 2,0, 1,0 и 1,0 балла (различия между группами 1–2 и 3–4 достоверны), эрозивный счет – 4,7, 3,1, 1,1 и 1,3 баллов (р тренда <0,001).
Через 2 года 33%, 31%, 36% и 53% пациентов в каждой группе получали монотерапию, а 27%, 7%, 13% и 18% – комбинацию МТ + инфликсимаб. Различий в частоте токсических реакций между группами не получено.
Выводы.
Современные противоревматические режимы терапии высоко эффективны у больных с дебютом РА при тщательном контроле над активностью заболевания. Начальные комбинированные режимы с включением высокой дозы преднизона или инфликсимаба вызывают более раннее клиническое улучшение заболевания и большее замедление деструктивного поражения суставов. Авторы полагают, что комбинации с высокой дозой преднизона, МТ + СС или МТ + инфликсимаб выглядят предпочтительней в качестве терапии первой линии у больных с дебютом РА.
Источник.
Goekoop-Ruiterman Y.P.M., de Vries-Bouwstra J.K., Allaart C.F. et al. Comparison of Treatment Strategies in Early Rheumatoid Arthritis. A Randomized Trial. Ann Intern Med. March 20, 2007;146:406-415.

Статья-источник. Medline абстракт.
*Режимы и дозы терапии в исследовании BeSt.
Группа 1 и 2. МТ – 15 мг в неделю. При DAS44 > 2,4 (сохраняющаяся активность РА) – увеличение до 25–30 мг в неделю. Далее см. ниже.
Группа 3. МТ в стартовой дозе 7,5 мг в неделю, СС – 2000 мг в сутки, преднизон 60 мг в сутки (со снижением за 7 недель до 7,5 мг в сутки). При DAS44 > 2,4 доза МТ увеличивалась до 25–30 мг в сутки. При достижении DAS44 ≤ 2,4 первым снижалась доза преднизона (до полной отмены за 28 недель), затем снижалась доза МТ (до отмены за 40 недель).
Группа 4. Начальная доза МТ – 25–30 мг в сутки, инфликсимаба – 3 мг/кг на неделях 0, 2, 6 и далее каждые 8 недель. Если через 3 месяца DAS44 > 2,4 доза инфликсимаба увеличивалась до 6 мг/кг каждые 8 недель. Коррекция дозы инфликсимаба проводилась каждые 8 недель (за неделю до следующей инфузии) и при DAS44 > 2,4 увеличивалась до 7,5 мг/кг и максимум до 10 мг/кг каждые 8 недель. Если активность РА не снижалась – инфликсимаб заменялся. При DAS44 ≤ 2,4 доза инфликсимаба с каждой инфузией уменьшалась (от 10 до 7,5, 6 и 3 мг/кг) до отмены.
Дозы для смены базисных препаратов: МТ – 25–30 мг в неделю; СС – 2000–3000 мг в сутки; лефлуномид – 20 мг в сутки; гидроксихлорохин – 4000 мг в сутки; преднизон – 7,5 мг в сутки; циклоспорин – 2,5 мг/кг/сутки; золото – 50 мг в неделю (внутримышечно) с 120 мг метилпреднизолона (внутримышечно) на неделях 0, 4 и 8; азатиоприн – 2–3 мг/кг/сутки; инфликсимаб – 3–10 мг/кг каждые 8 недель (внутривенно).
Поддерживающие дозы базисных препаратов: МТ – 10 мг в неделю; СС – 2000 мг в сутки; лефлуномид – 10 мг через день; золото – 50 мг через неделю; азатиоприн – 2 мг/кг/сутки. Преднизон и инфликсимаб всегда отменялись первыми. При рецидиве РА использовалась последняя эффективная доза препарата. Преднизон или инфликсимаб повторно применялись только один раз.  
Источник.
Goekoop-Ruiterman Y.P.M., de Vries-Bouwstra J.K., Allaart C.F. et al. Clinical and Radiographic Outcomes of Four Different Treatment Strategies in Patients With Early Rheumatoid Arthritis (the BeSt Study). A Randomized, Controlled Trial. Arthritis Rheum. November 2005;52:3381-90

Полный текст статьи в формате PDF (требуется бесплатная регистрация):

http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/112137682/PDFSTART

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Сравнение эффективности 4 стратегий в терапии дебюта ревматоидного артрита. Отдаленные результаты исследования BeSt.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав