|
|
|
|
Предложены новые стандарты для определения показаний к КТ головного мозга больным, перенёсшим лёгкую черепно-мозговую травму. |
|
|
04.04.07
|
Больные с легкой травмой головы составляют значительную часть потока поступающих в стационары для экстренной помощи. Объем обследования таких больных зависит от того, заподозрил ли лечащий врач серьезную травму, требующую вмешательства. Для облегчения и стандартизации диагностики травмы головы создаются систематизированные критерии показаний к дополнительным нейровизуальным исследованиям у таких больных. MedMir.com уже опубликовал два обзора, посвящённых определению показаний к компьютерной томографии (КТ) головного мозга и черепа больным, перенёсшим лёгкую черепно-мозговую травму (ЛЧМТ)*. Вновь эту тему подняли голландские учёные, которые усовершенствовали предложенные правила и создали свои, по их мнению, более удобные и точные, стандарты определения показаний к КТ. Результаты их исследования были опубликованы в одном из мартовских номеров Annals of Internal Medicine.
Методы и ход исследований.
В проспективное обсервационное исследование CHIP (CT in Head Injury Patients) включали больных, которые в течение 24 часов после тупой ЛЧМТ поступали в одну из четырёх университетских клиник Голландии, участвующих в исследовании. Критериями включения в исследование помимо сроков поступления в стационар также были возраст старше 16 лет и состояние пострадавших по шкале комы Глазго (ШКГ) от 13 до 14 баллов или 15 баллов в течение 2 часов после травмы вкупе с одним из следующих факторов риска: данные о потере сознания после травмы (как по утверждению пострадавшего, так и свидетелей), краткосрочная ретроградная амнезия, невозможность вспомнить сам факт травмы, посттравматический эпилептический припадок, рвота, сильная головная боль, клинические признаки алкогольного или наркотического отравления, применение антикоагулянтов или данные о нарушении свёртывающей способности крови, внешние признаки травмы выше уровня ключицы и неврологический дефицит. Критериями исключения были наличие противопоказаний для проведения КТ или тяжёлые сопутствующие травмы, препятствующие проведению КТ головного мозга и черепа.
При анализе факторов риска, помимо заимствованных из канадских и новоорлеанских стандартов и использованных в критериях включения, дополнительно был оценен угрожающий механизм травмы (падение с любой высоты, наезд автомобиля на пешехода или мотоциклиста, выпадение из автотранспорта) с той лишь разницей, что травмы мотоциклистов/велосипедистов и пешеходов были объединены в один признак. Первичной конечной точкой считали любые внутричерепные посттравматические изменения, обнаруженные на КТ (кроме линейных переломов). Вторичной конечной точкой было нейрохирургическое вмешательство, обоснованное данными проведённой КТ головного мозга и черепа в течение 30 суток после травмы.
Результаты.
С 11 февраля 2002 года по 31 августа 2004 года через клиники-участники прошло 6936 пострадавших с травмой головы. Из них только у 3364 больных встретились критерии включения, а в последующем еще 183 человека были исключены из анализа. Из 3181 проанализированных больных у 243 (7,6%) на КТ головного мозга и черепа были выявлены интракраниальные повреждения различного рода. К ним относились вдавленный перелом костей черепа (19 больных [7,8%]), острые субдуральные (67 больных [28%]) и эпидуральные (35 больных [14%]) гематомы, посттравматические субарахноидальные кровоизлияния (86 больных [35%]), интрапаренхиматозные очаги ушиба (142 больных [58%]), преимущественно геморрагического характера (118 больных [49%]) и переломы черепа в сочетании с интракраниальным повреждением — линейные (67 больных [28%]) или на основании (53 больных [22%]).
Нейрохирургическое вмешательство было выполнено 17 больным. Остальных 59 больных с субдуральной или эпидуральной гематомой или вдавленным переломом черепа просто наблюдали, а их состояние оставалось стабильным, кроме троих самых пожилых больных в возрасте 81—82 лет, у которых быстро развились острые неврологические нарушения, в результате которых они погибли. Повторную КТ головного мозга провели 112 больным, из которых 81 больному (72%) исследование провели с целью наблюдения за травматическим очагом или линейным переломом.
При однофакторном анализе признаками, с которыми обнаруженные интракраниальные травматические очаги имели чёткую линейную зависимость, были посттравматическая амнезия, возраст, более низкая оценка по ШКГ и более частое ухудшение состояния, оцененного по ШКГ в течение 1 часа. По сравнению с больными без КТ изменений больные с КТ изменениями имели более длительную ретроградную амнезию (медиана 75 минут против 17 минут), были старше (средний возраст 48 лет против 41 года), имели более низкую оценку по ШКГ (14,4 балла против 14,8 баллов) и у них отмечалось более выраженное ухудшение в процессе наблюдения (в течение 1 часа 0,04 балла по ШКГ ухудшения против 0,10 баллов улучшения).
Был проведён многофакторный анализ всех использованных факторов риска, которые имели клиническую значимость в однофакторном анализе. Этот анализ определили следующие признаки внутричерепных поражений: признаки перелома костей чарепа (отношение рисков [ОР] 10; 95% доверительный интервал [ДИ] 5,9 – 18), балл по ШКГ 13 при первичном осмотре (ОР 3,9; 95% ДИ 2,4 –6,6), балл по ШКГ 14 при первичном осмотре (ОР 2,1; 95% ДИ 1,4 –2,9), персистирующая антероградная амнезия (ОР 1,5; 95% ДИ 1,1 – 2,2), ушиб черепа (ОР 1,8; 95% ДИ 1,3 –2,4), рвота (ОР 2,4; 95% ДИ 1,7 – 3,5), возраст (ОР на каждые 10 лет после 16 лет - 1,2; 95% ДИ 0,6 – 4,5), посттравматическа амнезия от 2 до 4 часов (ОР 1,6; 95% ДИ 0,6 –4,5), посттравматическая амнезия > 4 часов (ОР 7,5; 95% ДИ 1,5 – 37), потеря сознания (ОР 1,8; 95% ДИ 1,3 - 2,5), неврологический дефицит (ОР 1,5; 95% ДИ 1,0 – 2,3), падение с высоты (ОР 1,7; 95% ДИ 1,2 – 2,4), прием антикоагулянтов (ОР 2,4; 95% ДИ 1,2 – 4,6), изменения в балле по ШКГ через 1 час после осмотра (0,7; 95% ди 0,6-0,9), пешеход или велосипедист по сравнению с автомобилистом (ОР 3,6; 95% ДИ 2,4- 5,3), выпадение из автомобиля (ОР 3,1; 95% ДИ 1,3-7,2), посттравматические судороги (ОР 2,3; 95% ДИ 0,7 – 8,2).
На основании полученных данных учеными была создана подробная прогностическая модель, из которой затем была выведена упрощённая модель, которая и предлагается исследователями для использования в клиническокй практике. Чувствительность обоих моделей для определения необходимости нейрохирургических вмешательств составила 100%, а специфичность – от 23% до 30%. Для внутричерепных повреждений, найденных на КТ, специфичность и чувствительность моделей составили от 94% до 96% и от 25% до 30% соответственно. Потенциальное снижение числа произведенных КТ при использовании прогностической модели CHIP составило бы от 23% до 30%. Упрощённая прогностическая модель для предсказания внутричерепных посттравматических КТ-изменений у пострадавших с лёгкой черепно-мозговой травмой * КТ показана при наличии хотя бы 1 большого фактора, перечисленного ниже: | - Наезд автомобиля на пешехода или мотоциклиста/велосипедиста
- Выпадение из автотранспорта
- Рвота
- Посттравматическая амнезия ≥4 часов
- Клинические симптомы перелома костей черепа†
- Оценка по ШКГ≤15
- Ухудшение оценки по ШКГ ≥2 балла в течение 1 часа наблюдения
- Использование антикоагулянтов
- Посттравматические эпилептические припадки
- Возраст ≥60 лет
| КТ показана при наличии хотя бы 2 малых факторов, перечисленых ниже: | - Падение с любой высоты
- Персистирующая антероградная амнезия‡
- Посттравматическая амнезия от 2 до 4 часов
- Следы ушибов на голове
- Неврологический дефицит
- Потеря сознания
- Ухудшение оценки по ШКГ на 1 балл в течение 1 часа наблюдения
- Возраст ≥60 лет
|
* КТ – компьютерная томография; ШКГ – шкала комы Глазго. † Любые повреждения, указывающие на перелом костей черепа, например, выявляемое наощупь нарушение целостности свода черепа, ликворея, симптом очков или кровотечение из наружного слухового прохода.э ‡ Персистирующей антероградной амнезией считать любое нарушение кратковременной памяти. Выводы.
Авторы исследования предложили высоко чувствительные прогностические стандарты для определения показаний к проведению КТ головного мозга пострадавшим с лёгкой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся или не сопровождающейся потерей сознания. В заключении к своему отчету они подчеркивают, что хотя прогностическая модель CHIP призвана помочь врачу в принятии рещения о назначении КТ, она не может заменить клинического решения и является лишь вспомогательным методом. Если клиническое на внутричерепное повреждение подозрение велико, КТ должна быть назначена несмотря на данные, полученные при использовании CHIP или других прогностических моделей, пишут исследователи.
Источник.
Smits M. et al. Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule. Ann Intern Med. Mar 20, 2007;146(6):397-405 Статья-источник. Medline абстракт.
*В каких случаях больным, перенёсшим лёгкую черепно-мозговую травму, показана компьютерная томография?» Канадские КТ стандарты и Новоорлеанские критерии для определения показаний к КТ для больных с лёгкой черепно-мозговой травмой
|
|
|
|
|
|
|
