Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Анализ трех подходов для профилактики контраст-индуцированной нефропатии. Данные испытания REMEDIAL. Печатать
04.04.07
Оптимальная стратегия профилактики развития контраст-индуцированной нефропатии (КИН), особенно у пациентов высокого риска, остается неопределенной. С этой целью чаще всего рекомендуется внутривенная нагрузка физиологическим раствором, применение низко- или изоосмолярных рентгенконтрастных веществ (РКВ), ограничение объема их введения, использование таких антиоксидантов как N-ацетилцистеин (N-АЦ), бикарбонат натрия (БН) или аскорбиновая кислота (АК)*.

Итальянские ученые провели двухцентровое проспективное двойное слепое рандомизированное испытание по сравнению трех стратегий профилактики развития КИН у больных среднего и высокого риска, которым вводилось изоосмолярное РКВ.
Методы и ход исследования.
В испытание с января 2005 г. по август 2006 г. последовательно включено 326 взрослых пациентов, которым проводились ангиографические исследования. Критериями включения служили: стабильная концентрация креатинина ≥2,0 мг/дл и/или рассчитанная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 40 мл/мин/1,73 м2. Исключались пациенты с уровнем креатинина  ≥8,0 мг/дл, находящиеся на гемодиализе, с множественной миеломой, отеком легких, острым инфарктом миокарда, введением РКВ за предыдущие 2 суток, беременностью, назначением теофиллина, дофамина, маннитола, фенолдопама.
Сравнивались три режима профилактики КИН: внутривенная нагрузка физраствором + N-АЦ (1 группа; n=111), внутривенное введение БН + N-АЦ (2 группа; n=108), внутривенная нагрузка физраствором + АК + N-АЦ (3 группа; n=107). Все препараты применялись до и после введения РКВ иодиксанола (Visipaque, 320 мг йода на мл, Amersham Health). Физраствор (0,9% раствор хлорида натрия)  вводился со скоростью 1 мл/кг/час (0,5 мл/кг/час у пациентов с фракцией выброса <40%) в течение 12 часов до и 12 часов после применения РКВ. БН (концентрация – 154 мэкв/л в растворе декстрозы) вводился внутривенно в дозе 3 мл/кг/час в течение 1 часа перед применением РКВ, затем – со скоростью 1 мл/кг/час в течение времени ангиографической процедуры и 6 часов после нее.  АК вводилась внутривенно в дозе 3 г за 2 часа до исследования, затем по 2 г на ночь и следующим утром. Пероральный N-АЦ (Fluimucil, Zambon Group SpA) принимался в дозе 1200 мг дважды в сутки накануне и в день исследования.
Первичной конечной точкой испытания была частота развития КИН, определенная как повышение уровня креатинина ≥25% от исходного в течение 48 часов от применения РКВ или необходимость в гемодиализе. Вторичными точками служили повышение концентрации креатинина ≥0,5 мг/дл и снижение СКФ >25% в течение 48 часов от введения РКВ.
Результаты.
Все три группы были сопоставимы по большинству клинических характеристик и характеру сосудистых вмешательств. Средний риск развития КИН составлял 10 баллов**. Пациентов высокого риска КИН (сумма баллов ≥11) в группах было соответственно 26 (24%), 39 (36%) и 27 (26%) человек (р=0,054 для сравнения между 1 и 2 группами). Средняя концентрация креатинина составила 1,95 мг/дл (от 1,80 до 2,28 мг/дл).
Общий объем введенной жидкости оказался меньше в группе БН + N-АЦ: 1081±445 мл против 1562±585 мл в 1 группе и 1599±584 мл в 3 группе (р<0,001) при одинаковом объеме введенного РКВ (соответственно в 1, 2 и 3 группах – 179±102 мл, 169±92 мл и 169±94 мл; р=0,69). Большой объем РКВ (>140 мл) применялся примерно у 55% участников (межгрупповые различия недостоверны).  
Число случаев развившейся КИН было значительно меньше в группе БН + N-АЦ (2 случая или 1,9%), чем в группах физраствора + N-АЦ (11 случаев или 9,9%; р=0,019) и физраствор + АК + N-АЦ (11 случаев или 10,3%; р=1,00 для различий между 1 и 3 группами). Частота развития вторичных точек также оказалась меньшей во 2 группе: для повышения креатинина на ≥0,5 мг/дл – 1 (0,9%) случай против 12 (10,8%) и 12 (11,2%) случаев в 1 и 3 группах соответственно (р<0,003; р=0,026); для снижения СКФ на ≥25% –
1 случай (0,9%) против 10 (9,2%) и 10 (10,3) случаев соответственно (p<0,009; p=0,018). Проведение гемодиализа потребовалось у 1 пациента в 1 и 2 группах и у 4 больных – в 3 группе.
Анализ в подгруппах высокого риска (большой объем введенного РКВ, риск КИН >11 баллов, наличие сахарного диабета) показал большую профилактическую эффективность применения БН + N-АЦ и у этих пациентов.    
Выводы.
У пациентов среднего и высокого риска комбинация БН и N-АЦ оказалась более эффективной в профилактике развития КИН, чем применение физраствора + N-АЦ или физраствора + АК + N-АЦ.
Источник.
Briguori C., Airoldi F., D’Andrea D. et al. Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL). A Randomized Comparison of 3 Preventive Strategies. Circulation. March 13, 2007;115:1211-1217

Статья-источник. Medline абстракт.

*См. также

N-ацетилцистеин предотвращает развитие контраст-индуцированной нефропатии.

**Расчет риска КИН (Mehran R., Aymong E.D., Nikolsky E. et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol.  2004;44:1393–1399.)

Полный текст статьи:

Факторы риска

Баллы

Гипотензия

5

Внутриаортальная контрпульсация

5

Застойная сердечная недостаточность

5

Возраст >75 лет

4

Анемия

3

Сахарный диабет

3

Объем введенного РКВ

1 на каждые 100 мл

Содержание креатинина >1,5 мг/дл

4

или

 

СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

2 балла для 40–60

4 балла для 20–40

6 баллов для < 20

Риск (сумма баллов)

Частота КИН

Частота гемодиализа

Низкий (≤5)

7,5%

0,04%

Средний (6–10)

14,0%

0,12%

Высокий (11–16)

26,1%

1,09%

Очень высокий (≥16)

57,3%

12,6%

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Анализ трех подходов для профилактики контраст-индуцированной нефропатии. Данные испытания REMEDIAL.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав