Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Долгосрочная эффективность и безопасность имплантации покрытых коронарных стентов. Анализ рандомизированных испытаний. Печатать
11.04.07
В 2003 г. и 2004 г. Американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (US Food and Drug Administration) последовательно одобрило применение двух типов полимерных коронарных стентов, выделяющих цитостатики сиролимус (Cordis’s sirolimus-eluting Cypher stent [SES]) и паклитаксел (Boston Scientific’s paclitaxel-eluting Taxus stent [PES]). Их эффективность в отношении снижения числа рестенозов была показана в относительно некрупных и непродолжительных

 рандомизированных клинических испытаниях (РКИ) преимущественно у больных со стабильной коронарной болезнью без комплексных поражений сосудистого русла. Тем не менее, в настоящее время частота использования покрытых стентов в США составила до 80%, а по всему миру уже имплантировано несколько миллионов таких протезов. С учетом появившихся сообщений о росте числа неблагоприятных исходов в отдаленные после вмешательства сроки [1–3] сразу несколько групп исследователей провели объединенные анализы индивидуальных данных участников РКИ, посвященных сравнению покрытых и непокрытых стентов.
Методы и ход исследования.
A.Kastrati et al. выполнили анализ 4958 пациентов (средний возраст от 59 до 67 лет; 1411 больных с диабетом), включенных в 14 РКИ, сравнивающих SES (Cypher или Cypher Select, Cordis) с непокрытыми металлическими стентами и сроком наблюдения не менее 1 года (от 12,1 до 58,9 месяцев). Первичной конечной точкой служила смерть от любой причины. Вторичными точками были комбинации смертности и инфаркта миокарда (ИМ), смертности, ИМ и повторной реваскуляризации.
В исследовании C.Spaulding et al. проведен анализ данных 4 РКИ двойного слепого дизайна (n=1748), сравнивающих SES с непокрытыми стентами аналогичной конструкции (Bx Velocity, Cordis). Во всех испытаниях больные с острым ИМ были исключены. Ангиографический контроль проводился через 6 или 8 месяцев. Общая продолжительность наблюдения составила не менее 4 лет. Первичной конечной точкой эффективности была смертность от любой причины. Вторичными конечными точками служили сердечно-сосудистая и не сердечно-сосудистая смертность, общая смертность и Q-ИМ, общая смертность и любой тип ИМ. 
В работе G.W.Stone et al. выполнен анализ данных 4 РКИ двойного слепого дизайна (n=1748), сравнивающих SES с непокрытыми стентами, и 5 РКИ двойного слепого дизайна (n=3513), сравнивающих PES с непокрытыми стентами. Оценивалась 4-летняя частота следующих конечных точек: тромбозы стентов (по определению испытаний), повторные реваскуляризации на артерии вмешательства, частота ИМ, смерть от любой причины, от сердечной и несердечной причины, а также композитные точки больших клинических событий.
Результаты.
В 14 РКИ SES за время наблюдения зарегистрировано 146 летальных исходов в группе покрытых стентов против 147 в группе непокрытых стентов. Имплантация SES не была связана с риском смерти от любой причины: отношение рисков (ОР) 1,03 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,80–1,30; р=0,80). Последовательное исключение данных каждого отдельного испытания существенно не изменяло ОР смерти (от 0,96 до 1,06; р≥0,71 в сравнении со средним ОР). Также не отмечено значимого влияния продолжительности наблюдения (р=0,44), длительности рекомендуемой протоколом двойной антитромбоцитарной терапии (р=0,69), наличия больных с ИМ при включении (р=0,56) и двойного слепого дизайна РКИ (р=0,70). Частота комбинированной точки (смерть + ИМ) между группами также не различалась: ОР 0,97 (р=0,76). Однако комбинация смерть + ИМ + реинтервенция была значительно реже при имплантации SES: ОР 0,43 (95% ДИ 0,34–0,54; р<0,001). Тромбозы стентов (по определению испытаний) отмечены у 34 пациентов группы SES против 31 больного в группе металлических стентов. ОР риска тромбоза составил 1,09 (95% ДИ 0,64–1,86; р=0,75). Тем не менее, после 1 года наблюдения тромбоз стента появился у 8 участников в группе SES против 1 в группе непокрытых стентов. Средний риск тромбоза после первого года был несколько выше при SES: 0,6% в год против 0,05% в год в группе непокрытых стентов (р=0,02). Однако авторы отмечают, что в 8 РКИ цензурирование тромбозов привело к исключению 5 случаев (все в группе непокрытых стентов), поскольку они появились после повторных вмешательств.        
В анализе C.Spaulding et al. (4 РКИ SES) 4-летняя выживаемость составила 93,3% в группе SES против 94,6% в группе непокрытых стентов (ОР 1,24; 95% ДИ 0,84–1,83; р=0,28). Также не отмечено различий по частоте смерти от сердечно-сосудистых и не сердечно-сосудистых причин, частоте Q-ИМ и ИМ любого типа. Однако выживаемость среди больных диабетом (n=428) была выше в группе непокрытых стентов (95,6% против 87,8% при SES; ОР 2,9 для группы SES; р=0,008) за счет увеличения случаев смерти и от сердечно-сосудистых и от не сердечно-сосудистых причин. Отмечено 10 случаев тромбозов стентов (по определению испытаний) в группе SES против 5 в группе непокрытых стентов, причем через год после вмешательства соответственно 5 против 0. После определения тромбоза стента по критериям Academic Research Consortium [1] обнаружено 30 событий в группе SES против 28 событий в группе непокрытых стентов. При этом тромбозы стентов были чаще в течение первого года в группе непокрытых стентов (14 против 6), и, напротив, в последующие годы – чаще в группе SES (23 против 14).
В анализе G.W.Stone et al. (4 РКИ SES и 5 РКИ PES) частота тромбозов стентов между группами SES и непокрытых стентов за 4 года не различалась (1,2% против 0,6% соответственно; р=0,20), также как и между PES и непокрытыми стентами (1,3% против 0,9% соответственно; р=0,30). Тем не менее, между 1 и 4 годами наблюдения число тромбозов стентов было несколько выше в группах покрытых стентов (5 случаев или 0,6% для SES против 0% для непокрытых стентов; р=0,025 или одно экстрасобытие на 489 пациентов; и 9 случаев или 0,7% для PES против 2 случаев или 0,2% для непокрытых стентов; р=0,028 или 1 экстрасобытие на 557 пациентов). В группах покрытых стентов отмечена значительно меньшая частота повторных реваскуляризаций артерий вмешательства (ОР 0,38; р<0,001 для SES; OP 0,62; p<0,001 для PES). При этом максимум различий в частоте клинических рестенозов между группами покрытых и непокрытых стентов был достигнут через 1 год от вмешательства, и до 4 лет наблюдения эти различия оставались стабильными. 4-летняя частота общей смертности в группах не различалась: 6,7% в группе SES против 5,3% в группе непокрытых стентов (р=0,23); 6,1% в группе PES против 6,6% в группе непокрытых стентов (р=0,68). Сопоставимой была и 4-летняя частота ИМ: 6,4% в группе SES против 6,2% в группе непокрытых стентов (р=0,86); 7,0% в группе PES против 6,3% в группе непокрытых стентов (р=0,66). Частота смерти или ИМ до первого года и после него между группами также не различались.  
Выводы.
В анализе 14 РКИ A.Kastrati et al. показали, что применение SES сопровождалось такой же выживаемостью и частотой ИМ как при имплантации непокрытых стентов, однако значительной редукцией потребности в повторных реваскуляризациях миокарда. Частота поздних тромбозов SES была выше, но общее число случаев было небольшим.  
В анализе 4 РКИ C.Spaulding et al. не выявлено различий в частоте общей смертности, ИМ и тромбозов стентов между группами SES и непокрытых стентов. Хотя выживаемость у пациентов с диабетом была ниже в группе SES, общее число фатальных событий было весьма небольшим и, поэтому различия могут оказаться случайными.
В анализе G.W.Stone et al. использование покрытых стентов сопровождалось сопоставимой с непокрытыми стентами частотой общей смертности и ИМ, значительно меньшим числом повторных вмешательств и повышением, хотя и небольшим, случаев очень поздних (после 1 года) тромбозов стента. Однако, подчеркивают авторы анализа, в большинстве испытаний тромбозы стентов, следующие за повторными вмешательствами,  исключались из анализа безопасности, а такие вмешательства чаще выполнялись при непокрытых стентах. Поэтому, полагают исследователи, с учетом трудностей в определении тромбоза стента без ангиографического или посмертного подтверждения показателем безопасности имплантации стента должна быть частота смертности и ИМ. 
Источники.
Kastrati A., Mehilli J., Pache J. et al. Analysis of 14 Trials Comparing Sirolimus-Eluting Stents with Bare-Metal Stents. N Engl J Med. March 8, 2007;356:1030-9.
Статья-источник. Medline абстракт.

Spaulding C., Daemen J., Boersma E. et al. A Pooled Analysis of Data Comparing Sirolimus-Eluting Stents with Bare-Metal Stents. N Engl J Med. March 8, 2007;356:989-97.
Статья-источник. Medline абстракт.

Stone G.W., Moses J.W., Ellis S.G. et al. Safety and Efficacy of Sirolimus- and Paclitaxel-Eluting Coronary Stents. N Engl J Med. March 8, 2007;356:998-1008.
Статья-источник. Medline абстракт.

1. К вопросу о поздних тромбозах покрытых стентов. Доклад рабочей группы американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции.
2.
После прекращения приема клопидогреля эффективность покрытых стентов снижается? Данные исследования BASKET-LATE.

3. Как долго следует принимать клопидогрель в эру покрытых стентов? Проблема требует срочного решения.  

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Долгосрочная эффективность и безопасность имплантации покрытых коронарных стентов. Анализ рандомизированных испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав