Использование покрытых стентов, выделяющих сиролимус (Cordis’s sirolimus-eluting Cypher stent [SES]) и паклитаксел (Boston Scientific’s paclitaxel-eluting Taxus stent [PES]), может быть связано с повышенным риском поздних тромбозов*. Группа ученых из крупнейших центров г.Бостона (США) выполнила анализ случаев тромбозов стентов в проведенных рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) SES и PES, определяя эти клинические осложнения по новой классификации Academic Research Consortium (ARC)** [1]. Другой международный коллектив исследователей провел мета-анализ РКИ с использованием PES, в которых тромбозы стентов определялись однотипно [2]. Методы и ход исследования. В Бостонском анализе были объединены индивидуальные данные 4 двойных слепых РКИ (RAVEL, SIRIUS, C-SIRIUS, E- SIRIUS), включивших 878 участников групп SES и 870 пациентов контроля (группы непокрытых стентов), и 4 РКИ (TAXUS-I, II, IV, V), включивших 1400 больных с имплантированными PES и 1397 участников групп контроля (непокрытые стенты). Среднее время наблюдения составило 1804 суток для РКИ SES и около 1430 для РКИ PES. Исходя из рекомендаций ARC, определенным считался тромбоз стента при наличии острого коронарного синдрома (ОКС) с ангиографическим или аутопсийным подтверждением тромбоза или окклюзии; вероятным – тромбоз при необъяснимой смерти в течение 30 суток после вмешательства или инфаркте миокарда (ИМ) в зоне кровоснабжения оперированной артерии. В мета-анализ РКИ PES включено 4 испытания (TAXUS-II, IV, V, VI – всего 3445 участников). В испытания не вошли пациенты с острым ИМ, рестенозами стентов или шунтов, бифуркационными и устьевыми поражениями, а также видимым тромбозом артерии. При дальнейшем наблюдении тромбоз стента определялся по одному из следующих критериев: 1) ОКС с ангиографическим подтверждением; 2) острый ИМ в зоне кровоснабжения артерии вмешательства; 3) внезапная сердечная смерть в течение 30 суток от имплантации стента в отсутствии других явных причин смерти. Результаты. За 4 года кумулятивная частота тромбозов стента (по определению испытаний) составила 1,2% в группе SES против 0,6% в контроле (р=0,20) и 1,3% в группе PES против 0,8% в контроле (р=0,24). Частота определенных и вероятных тромбозов стента, определенная по критериям ARC, соответственно составила 1,5% против 1,7% (р=0,70) и 1,8% против 1,4% (р=0,52). В сроки от 1 до 4 лет наблюдения частота тромбозов в группе SES была 0,9% против 0,4% в контроле, в группе PES – 0,9% против 0,6% в группе непокрытых стентов. Из 68 пациентов с тромбозом стента 21 человек (30,9%) умер, и 57 больных (83,8%) перенесли ИМ. Повторные чрескожные коронарные вмешательства за 4 года значительно реже производились в месте первой интервенции при имплантации покрытых стентов: 8,4% при SES против 29,0% в контроле, 7,7% при PES против 15,6% в контроле (оба р<0,001). После повторной реваскуляризации определенный и вероятный тромбоз не отмечен ни у одного пациента в группе SES и только у одного в группе PES против 6 и 5 случаев соответственно в контроле. В мета-анализе испытаний TAXUS в течение 3 лет зарегистрировано 30 случаев тромбозов стентов: 18 (1,0%) в группе PES против 12 (0,69%) в контроле (р=0,36). Отношение риска (ОР) развития тромбоза стента в группе PES в сравнении с непокрытым стентом составило 1,51 (р=0,26). Однако в сроки от 6 месяцев до 3 лет после вмешательства в группе покрытых стентов частота тромбозов была выше: 8 случаев (0,47%) против 1 (0,06%) в контроле (р=0,049). При этом из этих 8 человек ко времени события ни один не принимал клопидогрель и двое не принимали аспирин. В многофакторном анализе независимыми предикторами тромбоза стента оказались не использование антиагрегантов, мужской пол, курение и, возможно, применение множественных неперекрывающихся стентов (но не имплантация PES). Тем не менее, частота выживаемости и частота отсутствия ИМ за 3 года между группами была сопоставимой: 97% против 97% (р=0,88) и 93% против 94% (р=0,96) соответственно в группах PES и непокрытых стентов. Выводы. В Бостонском анализе за 4 года наблюдения не выявлено существенных различий в частоте тромбозов стентов между группами SES, PES и непокрытых стентов. Более продолжительные и крупные испытания необходимы для лучшего понимания путей профилактики этого нечастого, но очень опасного осложнения, заключают авторы статьи. В мета-анализе РКИ TAXUS показано лишь небольшое увеличение риска очень поздних (спустя 6 месяцев после интервенции) тромбозов стента в группе PES, что возможно связано с преждевременным прекращением антитромбоцитарной профилактики. Источники. 1. Mauri L., Hsieh W., Massaro J.M. et al. Stent Thrombosis in Randomized Clinical Trials of Drug-Eluting Stents. N Engl J Med. March 8, 2007;356:1020-9. Статья-источник. Medline абстракт 2. Ellis S.G., Colombo A., Grube E. et al. Incidence, Timing, and Correlates of Stent Thrombosis With the Polymeric Paclitaxel Drug-Eluting Stent. A TAXUS II, IV, V, and VI Meta-Analysis of 3,445 Patients Followed for Up to 3 Years. J Am Coll Cardiol. March 13, 2007;49:1043–51. Cтатья-источник. Medline абстракт. * После прекращения приема клопидогреля эффективность покрытых стентов снижается? Данные исследования BASKET-LATE. **К вопросу о поздних тромбозах покрытых стентов. Доклад рабочей группы американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции. |