|
В 2007 г. в Annals of Internal Medicine опубликованы рекомендации Американской Академии Семейных Врачей и Американского Колледжа Врачей по диагностике и ведению пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и легочной эмболией (ЛЭ) [1, 2], основанные на современной доказательной базе [3]. Приводим основные положения данных рекомендаций. Диагностика венозного тромбоэмболизма (ВТ).
Рекомендация 1. Проверенные на практике прогностические правила должны использоваться для определения претестовой вероятности проявлений ВТ (ТГВ и ЛЭ) и на их основе следует интерпретировать результаты последующих тестов.
Наиболее подтвержденным и часто применяемым в практической деятельности является прогностическое правило Уэллса, с помощью которого устанавливают вероятность ВТ до выполнения диагностических тестов. Правило обладает большей предсказательной силой у молодых пациентов без выраженной сопутствующей патологии и анамнеза ВТ. Правило Уэллса для диагностики ТГВ (Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J., et al. Value assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. The Lancet. 1997;351:1795-8.)Клиническая характеристика | Счет (баллы) | Активный рак (в процессе лечения, за последние 6 месяцев, паллиативный) | 1 | Паралич, парез или недавняя иммобилизация нижних конечностей | 1 | Недавний строгий постельный режим >3 суток или большая хирургическая операция с общей или региональной анестезией за последние 12 недель | 1 | Локальная болезненность при пальпации по ходу глубоких вен нижней конечности | 1 | Отечность нижней конечности | 1 | Окружность голени >3 см в сравнении с асимптомной стороной, измеренная на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости | 1 | Отек с изъязвлениями, ограниченный симптомной конечностью | 1 | Расширение (неварикозное) поверхностных вен | 1 | Альтернативный диагноз не менее вероятен, чем ТГВ | -2 |
Клиническая вероятность ТГВ: низкая – ≤0; промежуточная – 1–2 балла; высокая - ≥ 3 баллов. Правило Уэллса для диагностики ЛЭ (Chagnon I., Bounameaux H., Aujesky D. et al. Comparison of two clinical prediction rules and implicit assessment among patients with suspected pulmonary embolism. Am J Med. 2002; 113: 269-275) Клиническая характеристика | Счет (баллы) | Перенесенные ЛЭ или ТГВ | +1,5 | Частота сердечных сокращений >100 ударов в минуту | +1,5 | Недавние хирургическая операция или иммобилизация | +1,5 | Клинические признаки ТГВ | +3 | Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ЛЭ | +3 | Кровохарканье | +1 | Рак | +1 |
Клиническая вероятность ЛЭ: низкая – 0–1 балл; промежуточная – 2–6 баллов; высокая ≥7 баллов. Рекомендация 2. У пациентов с низкой клинической (претестовой) вероятностью ТГВ и ЛЭ определение Д-димера высоко чувствительным методом является обоснованным. Низкие значения Д-димера устанавливают низкую вероятность ВТ.
В настоящее время показано очень высокое отрицательное прогностическое значение определения Д-димера у лиц с низкой претестовой вероятностью ВТ (молодых больных без сопутствующей патологии, или без анамнеза ВТ, или с короткой продолжительностью симптомов). Высокочувствительными методами являются энзим-связанный иммуносорбентый анализ (ELISA), быстрый количественный тест ELISA, усовершенствованный турбидиметрический тест (чувствительность 96–100%). У пожилых больных, с сопутствующей патологией, с большой продолжительностью симптомов определение Д-димера может быть недостаточным для исключения диагноза ВТ.
Рекомендация 3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) рекомендуется у пациентов с промежуточной или высокой претестовой вероятностью ТГВ нижних конечностей.
УЗИ менее чувствительно при ТГВ голени, поэтому отрицательные находки при УЗИ не исключают ТГВ. Повторные УЗИ или венография могут потребоваться у больных с подозрением на ТГВ голени или у пациентов с технически неадекватным или неопределенным первым УЗИ. Контрастная венография остается определяющим тестом для исключения диагноза ТГВ.
Рекомендация 4. У пациентов с промежуточной или высокой претестовой вероятностью ЛЭ необходимо выполнить диагностические визуализационные исследования.
Возможно применение вентиляционно-перфузионного сканирования, мультидетекторной спиральной компьютерной томографии (КТ), ангиографии легочной артерии. В недавних обзорах показано, что КТ может быть недостаточно чувствительна для исключения ЛЭ у пациентов с высокой клинической вероятностью. Лечение венозного тромбоэмболизма.
Рекомендация 1. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) должны чаще, чем нефракционированный гепарин (НФГ), использоваться в качестве начальной терапии ТГВ. НФГ и НМГ одинаково подходят для начальной терапии ЛЭ.
Убедительно показано, что применение НМГ более эффективно, чем НФГ, для начальной терапии ТГВ, в частности – для снижения смертности и риска больших кровотечений. Требуются дополнительные испытания для более точной оценки эффективности НМГ в качестве начальной терапии ЛЭ. Однако систематические обзоры показывают, по крайней мере, такую же эффективность НМГ как НФГ.
Рекомендация 2. Применение НМГ у амбулаторных больных с ТГВ или возможной ЛЭ является безопасным и рентабельным, если проведен тщательный отбор пациентов и имеется возможность медицинского наблюдения.
В современных испытаниях, сравнивающих госпитализированных и амбулаторных пациентов, продемонстрирована сопоставимая частота рецидивов ТГВ, больших кровотечений и смертности. Однако эти исследования проведены на отобранных группах больных в условиях тщательного амбулаторного медицинского наблюдения. В большинстве случаев исключались пациенты с перенесенным ранее ВТ, тромбофилией, выраженными сопутствующими заболеваниями, беременные женщины и лица с низкой приверженностью к амбулаторному лечению.
Рекомендация 3. Компрессионные чулки должны рутинно использоваться для профилактики посттромботического синдрома (ПТС), начиная с первого месяца диагностики ТГВ в течение как минимум одного года.
Показана профилактическая эффективность (снижение частоты и тяжести ПТС) как безрецептурных, так и сделанных на заказ компрессионных чулок, если их использование началось в течение 1 месяца от симптомов проксимального ТГВ. Большинство случаев ПТС развивается в течение первых 2 лет.
Рекомендация 4. Имеющиеся данные не позволяют дать специфические рекомендации по типу антикоагулянтной терапии у беременных женщин.
Клиницисты должны избегать назначения беременным антагонистов витамина К, прием которых связан с эмбриопатией между 6 и 12 неделями гестации и риском кровотечений у плода во время родов. Ни НМГ, ни НФГ не проникают через плаценту и не связаны с риском эмбриопатии и фетального кровотечения.
Рекомендация 5. Антикоагулянтная терапия должна быть назначена на срок от 3 до 6 месяцев у лиц с преходящими факторами риска и более 12 месяцев при рецидивирующем ВТ. Оптимальная продолжительность терапии для больных с идиопатическим или рецидивирующим ВТ не определена, однако имеются доказательства о большей эффективности длительной антикоагулянтной терапии.
В исследованиях с антикоагулянтной терапией, продолжавшейся до 4 лет, у лиц с идиопатическим и рецидивирующим ВТ показано снижение относительного риска рецидива ВТ с 64% до 95%. Отношение риск/эффективность для большей продолжительности лечения не установлено.
Рекомендация 6. Применение НМГ безопасно и эффективно для длительной терапии ВТ у отобранных больных (и может быть предпочтительным видом терапии у раковых пациентов).
В рандомизированных испытаниях показано, что НМГ сопоставимы по эффективности с непрямыми антикоагулянтами для длительного лечения ВТ у отобранных пациентов. НМГ могут применяться у больных с трудно подбираемым международным нормализованным отношением и, возможно, более эффективны у пациентов с раком. Источники.
1. Qaseem A., Snow V., Barry P. et al. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med. March 20, 2007;146:454-458.
Полный текст статьи. Medline абстракт. 2. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Management of Venous Thromboembolism: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. Feb. 6, 2007;146:204-210.
Полный текст статьи. Medline абстракт. 3. Segal J.B., Streiff M.B., Hoffman L.V. et al. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med. Feb. 6, 2007;146:211-22.
Полный текст статьи. Medline абстракт. |
