Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Диагностика и лечение венозного тромбоэмболизма в общеврачебной практике. Практические рекомендации Американской Академии Семейных Врачей и Американского Колледжа Врачей. Печатать
18.04.07
В 2007 г. в Annals of Internal Medicine опубликованы рекомендации Американской Академии Семейных Врачей и Американского Колледжа Врачей по диагностике и ведению пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и легочной эмболией (ЛЭ) [1, 2], основанные на современной доказательной базе [3]. Приводим основные положения данных рекомендаций.

Диагностика венозного тромбоэмболизма (ВТ).
Рекомендация 1. Проверенные на практике прогностические правила должны использоваться для определения претестовой вероятности проявлений ВТ (ТГВ и ЛЭ) и на их основе следует интерпретировать результаты последующих тестов.
Наиболее подтвержденным и часто применяемым в практической деятельности является прогностическое правило Уэллса, с помощью которого устанавливают вероятность ВТ до выполнения диагностических тестов. Правило обладает большей предсказательной силой у молодых пациентов без выраженной сопутствующей патологии и анамнеза ВТ.

Правило Уэллса для диагностики ТГВ (Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J., et al. Value assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. The Lancet. 1997;351:1795-8.)

Клиническая характеристика

Счет (баллы)

Активный рак (в процессе лечения, за последние 6 месяцев, паллиативный)

1

Паралич, парез или недавняя иммобилизация нижних конечностей

1

Недавний строгий постельный режим >3 суток или большая хирургическая операция с общей или региональной анестезией  за последние 12 недель

1

Локальная болезненность при пальпации по ходу глубоких вен нижней конечности

1

Отечность нижней конечности

1

Окружность голени >3 см в сравнении с асимптомной стороной, измеренная на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости

1

Отек с изъязвлениями, ограниченный симптомной конечностью

1

Расширение (неварикозное) поверхностных вен

1

Альтернативный диагноз не менее вероятен, чем ТГВ

-2

Клиническая вероятность ТГВ: низкая – ≤0; промежуточная – 1–2 балла; высокая - ≥ 3 баллов.

Правило Уэллса для диагностики ЛЭ (Chagnon I., Bounameaux H., Aujesky D. et al. Comparison of two clinical prediction rules and implicit assessment among patients with suspected pulmonary embolism. Am J Med. 2002; 113: 269-275)

Клиническая характеристика

Счет (баллы)

Перенесенные ЛЭ или ТГВ

+1,5

Частота сердечных сокращений >100 ударов в минуту

+1,5

Недавние хирургическая операция или иммобилизация

+1,5

Клинические признаки ТГВ

+3

Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ЛЭ

+3

Кровохарканье

+1

Рак

+1

Клиническая вероятность ЛЭ: низкая – 0–1 балл; промежуточная – 2–6 баллов; высокая ≥7 баллов.

Рекомендация 2. У пациентов с низкой клинической (претестовой) вероятностью ТГВ и ЛЭ определение Д-димера высоко чувствительным методом является обоснованным. Низкие значения Д-димера устанавливают низкую вероятность ВТ.
В настоящее время показано очень высокое отрицательное прогностическое значение определения Д-димера у лиц с низкой претестовой вероятностью ВТ (молодых больных без сопутствующей патологии, или без анамнеза ВТ, или с короткой продолжительностью симптомов). Высокочувствительными методами являются энзим-связанный иммуносорбентый анализ (ELISA), быстрый количественный тест ELISA, усовершенствованный турбидиметрический тест (чувствительность 96–100%). У пожилых больных, с сопутствующей патологией, с большой продолжительностью симптомов определение Д-димера может быть недостаточным для исключения диагноза ВТ.
Рекомендация 3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) рекомендуется у пациентов с промежуточной или высокой претестовой вероятностью ТГВ нижних конечностей.
УЗИ менее чувствительно при ТГВ голени, поэтому отрицательные находки при УЗИ не исключают ТГВ. Повторные УЗИ или венография могут потребоваться у больных с подозрением на ТГВ голени или у пациентов с технически неадекватным или неопределенным первым УЗИ. Контрастная венография остается определяющим тестом для исключения диагноза ТГВ.
Рекомендация 4. У пациентов с промежуточной или высокой претестовой вероятностью ЛЭ необходимо выполнить диагностические визуализационные исследования.
Возможно применение вентиляционно-перфузионного сканирования, мультидетекторной спиральной компьютерной томографии (КТ), ангиографии легочной артерии.  В недавних обзорах показано, что КТ может быть недостаточно чувствительна для исключения ЛЭ у пациентов с высокой клинической вероятностью.

Лечение венозного тромбоэмболизма.
Рекомендация 1. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) должны чаще, чем нефракционированный гепарин (НФГ), использоваться в качестве начальной терапии ТГВ. НФГ и НМГ одинаково подходят для начальной терапии ЛЭ.
Убедительно показано, что применение НМГ более эффективно, чем НФГ, для начальной терапии ТГВ, в частности – для снижения смертности и риска больших кровотечений. Требуются дополнительные испытания для более точной оценки эффективности НМГ в качестве начальной терапии ЛЭ. Однако систематические обзоры показывают, по крайней мере, такую же эффективность НМГ как НФГ.
Рекомендация 2. Применение НМГ у амбулаторных больных с ТГВ или возможной ЛЭ является безопасным и рентабельным, если проведен тщательный отбор пациентов и имеется возможность медицинского наблюдения.  
В современных испытаниях, сравнивающих госпитализированных и амбулаторных пациентов, продемонстрирована сопоставимая частота рецидивов ТГВ, больших кровотечений и смертности. Однако эти исследования проведены на отобранных группах больных в условиях тщательного амбулаторного медицинского наблюдения. В большинстве случаев исключались пациенты с перенесенным ранее ВТ, тромбофилией, выраженными сопутствующими заболеваниями, беременные женщины и лица с низкой приверженностью к амбулаторному лечению.
Рекомендация 3. Компрессионные чулки должны рутинно использоваться для профилактики посттромботического синдрома (ПТС), начиная с первого месяца диагностики ТГВ в течение как минимум одного года. 
Показана профилактическая эффективность (снижение частоты и тяжести ПТС) как безрецептурных, так и сделанных на заказ компрессионных чулок, если их использование началось в течение 1 месяца от симптомов проксимального ТГВ. Большинство случаев ПТС развивается в течение первых 2 лет.
Рекомендация 4. Имеющиеся данные не позволяют дать специфические рекомендации по типу антикоагулянтной терапии у беременных женщин.
Клиницисты должны избегать назначения беременным антагонистов витамина К, прием которых связан с эмбриопатией между 6 и 12 неделями гестации и риском кровотечений у плода во время родов. Ни НМГ, ни НФГ не проникают через плаценту и не связаны с риском эмбриопатии и фетального кровотечения.
Рекомендация 5. Антикоагулянтная терапия должна быть назначена на срок от 3 до 6 месяцев у лиц с преходящими факторами риска и более 12 месяцев при рецидивирующем ВТ. Оптимальная продолжительность терапии для больных с идиопатическим или рецидивирующим ВТ не определена, однако имеются доказательства о большей эффективности длительной антикоагулянтной терапии.
В исследованиях с антикоагулянтной терапией, продолжавшейся до 4 лет, у лиц с идиопатическим и рецидивирующим ВТ показано снижение относительного риска рецидива ВТ с 64% до 95%. Отношение риск/эффективность для большей продолжительности лечения не установлено.
Рекомендация 6. Применение НМГ безопасно и эффективно для длительной терапии ВТ у отобранных больных (и может быть предпочтительным видом терапии у раковых пациентов).
В рандомизированных испытаниях показано, что НМГ сопоставимы по эффективности с непрямыми антикоагулянтами для длительного лечения ВТ у отобранных пациентов. НМГ могут применяться у больных с трудно подбираемым международным нормализованным отношением и, возможно, более эффективны у пациентов с раком.

Источники.
1. Qaseem A., Snow V., Barry P. et al. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med. March 20, 2007;146:454-458.
Полный текст статьи. Medline абстракт.

2. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Management of Venous Thromboembolism: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med.  Feb. 6, 2007;146:204-210.
Полный текст статьи. Medline абстракт.

3. Segal J.B., Streiff M.B., Hoffman L.V. et al. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med. Feb. 6, 2007;146:211-22.
Полный текст статьи. Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Диагностика и лечение венозного тромбоэмболизма в общеврачебной практике. Практические рекомендации Американской Академии Семейных Врачей и Американского Колледжа Врачей.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав