Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Оценка эффективности комбинированной ингаляционной терапии холинолитиком, β2-агонистом и кортикостероидом у больных хронической обструктивной болезнью легких. Печатать
25.04.07
Хотя комбинация пролонгированных холинолитиков и β2-агонистов вместе с ингаляционными кортикостероидами часто применяется у больных с умеренной и тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), с точки зрения доказательной медицины, эффективность такой терапии не установлена. Канадские ученые провели рандомизированное 3-групповое двойное слепое плацебо-контролируемое испытание по сравнению клинической эффективности тиотропиума (Т) в сочетании с плацебо, сальметеролом (С) и с сальметеролом и флутиказоном (С+Ф) у пациентов c ХОБЛ.

 
Методы и ход исследования.
С октября 2003 г. по январь 2006 г. в 27 центрах было включено 449 участников с ХОБЛ средней и тяжелой степени в возрасте старше 35 лет, анамнезом табакокурения не менее 10 упаковко-лет, отношением ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,70 и ОФВ1 после бронходилататора менее 65% от должного. Исключались пациенты с анамнезом бронхиальной астмы, с застойной сердечной недостаточностью, получающие системные кортикостероиды, с тяжелой глаукомой и обструкцией мочевых путей, с диффузными двухсторонними бронхоэктазами, беременные и кормящие грудью.
Больные рандомизированы в соотношении 1:1:1 на прием в течение 58 недель Т (Spiriva; Boehringer Ingelheim Pharma, Germany) в дозе 18 мкг один раз в сутки плюс плацебо в виде ингалятора по 2 дозы 2 раза в сутки (n=156), Т в той же дозе плюс С (Serevent, GlaxoSmithKline, США) в дозе 25 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки (n=148) и Т в той же дозе плюс С+Ф в одном ингаляторе (Advair, GlaxoSmithKline) в дозе 25/250 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки (n=145). Ингаляторы, содержащие плацебо, С и С+Ф, были идентичны по внешнему виду и вкусу. Ингаляции назначались с помощью спейсера (Aerochamber).
Первичной конечной точкой испытания была пропорция участников каждой группы с обострением ХОБЛ в течение 52 недель после рандомизации, потребовавшим применения системных кортикостероидов и/или антибиотиков. Вторичными точками предусматривались число обострений ХОБЛ на пациента в год, общее число обострений, число госпитализаций по поводу ХОБЛ и по любому поводу, динамика качества жизни (по Респираторному Опроснику Св. Георга, SGRQ), динамика одышки (по Переходному Индексу Одышки [Transitional Dyspnea Index] и разделу одышки из Опросника Хронического Респираторного Заболевания [Chronic Respiratory Disease Questionnaire]), динамика параметров функции внешнего дыхания.
Наблюдение продолжалось 52 недели. Все первичные и вторичные исходы регистрировались, независимо от того, принимает ли участник препараты испытания или нет. Статистический анализ проведен по намеченному лечению. 
Результаты.
Досрочно прекратили прием препаратов вмешательства 47%, 43% (р=0,54) и 26% (р<0,001) участников в группах Т, Т+С, Т+С+Ф соответственно. Основной причиной прекращения была недостаточная терапевтическая эффективность (по мнению пациента)  или ухудшение состояния (по решению лечащего врача). Из прекративших прием препаратов испытания 74%, 70% и 54% больных соответственно группам перешли на открытый прием комбинации ингаляционных кортикостероидов и пролонгированных β2-агонистов.
Пропорция больных с обострением ХОБЛ во время испытания в группах не различалась: 62,8%, 64,8% и 60,0% при терапии Т, Т+С и Т+С+Ф соответственно. Внесение поправок на клинически важные факторы (пол, возраст, тяжесть обструкции, терапию медикаментами и кислородом, статус курения, сопутствующие заболевания) не изменило отношения шансов между группами. Не выявлено достоверных различий между группами и по числу обострений на 1 пациента в год: 1,61, 1,75 (р=0,51) и 1,37 (р=0,24).
Тем не менее, в группе Т+С+Ф в сравнении с монотерапией Т было зарегистрировано на 47% меньше экстренных госпитализаций по поводу ХОБЛ (р=0,01) и на 33% меньше любых госпитализаций (р=0,04). Терапия Т сопровождалась меньшим улучшением качества жизни по SGRQ (4,5 против 6,3 баллов в группе Т+С [р=0,02] и против 8,6 баллов в группе Т+С+Ф [р=0,01]).
В сравнении с монотерапией Т применение Т+С недостоверно на 0,027 л улучшало ОФВ1. В то же время использование Т+С+Ф привело к значимому увеличению ОФВ1 на 0,086 л (р=0,049 в сравнении с Т). Оценка одышки, хотя и немного улучшилась через год испытания, между группами достоверно не различалась. Частота выраженных побочных явлений в группах была также сопоставимой. 
Выводы.
У больных с умеренной и тяжелой ХОБЛ, несмотря на значительный процент участников, досрочно отказавшихся от приема препаратов испытания и часто перешедших на открытый прием кортикостероидов и β2-агонистов, добавление к пролонгированному холинолитику Т  пролонгированного β2-агониста С и кортикостероида Ф не оказало влияния на частоту обострений заболевания, но значительно улучшило функцию внешнего дыхания, качество жизни и уменьшило риск госпитализаций.
Необходима большая мощность испытаний для определения эффективности комбинации Т+С+Ф в снижении частоты обострений ХОБЛ, заключают исследователи.
Источник.
Aaron S.D., Vandemheen K.L., Fergusson D. et al. Tiotropium in Combination with Placebo, Salmeterol, or Fluticasone–Salmeterol for Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Randomized Trial. Ann Intern Med. April 17, 2007;146:545-555.

Статья-источник. Medline абстракт.

*См. также:

К вопросу об эффективности ингаляционных кортикостероидов при хронической обструктивной болезни легких. Объединенный анализ рандомизированных испытаний.

Эффективность комбинированной терапии сальметеролом и флутиказоном при ХОБЛ. Данные испытания TORCH.

Безопасность тиотропиума подтверждается.

Комбинация флутиказона с сальметеролом уменьшает гиперинфляцию легких у больных с ХОБЛ.

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Оценка эффективности комбинированной ингаляционной терапии холинолитиком, &#946;2-агонистом и кортикостероидом у больных хронической обструктивной болезнью легких.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав