Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Гемотрансфузии в педиатрической интенсивной терапии: лучше меньше, да лучше. Печатать
02.05.07
У детей - пациентов реанимационных отделений часто развивается анемия. Некоторым из них приходится переливать кровь, однако при каком уровне гемоглобина гемотрансфузия становится необходимостью, неизвестно. 
В New England Journal of Medicine за 19 апреля 2007г. опубликованы результаты крупного исследования Transfusion Requirements in the Pediatric Intensive Care Unit (потребности в трансфузии в педиатрическом отделении реанимации), TRIPICU,  проведенного международным коллективом ученых из Канады, США, Великобритании и Бельгии.


Методы и ход исследования.
В данном рандомизированном испытании приняли участие 19 педиатрических отделений реанимации в четырех странах. Включались стабильные (без выраженного снижения АД и без повышения сосудистой поддержки в последние два часа) пациенты педиатрической реанимации в возрасте от 3 дней до 14 лет, у которых хотя бы один раз имел место уровень гемоглобина ≤ 95 г/л в течение первых семи дней лечения в реанимации. Среди критериев исключения были: острая кровопотеря, нестабильная гемодинамика, вес < 3 кг, гемолитическая анемия, гестационный возраст < 40 недель, лечение гемодиализом или применение плазмафереза. Пациентов рандомизировали либо в группу либеральной стратегии гемотрансфузии, при которой эритромассу назначали при гемоглобине  95 г/л с целью достижения уровня 110-120 г/л, либо в группу консервативной стратегии, при которой пороговым уровнем гемоглобина был уровень 70 г/л, а целью трансфузии - поддержание его на уровне 85-95 г/л. Эритроцитарную массу назначали в не позднее 12 часов после определения соответствующего порогового уровня гемоглобина, объем рассчитывали по весу больного и уровню гемоглобина. Повторно гемоглобин определяли минимум один раз в пределах 6 часов от переливания крови.
Основной конечной точкой была летальность в течение 28 дней от рандомизации, недостаточность функции двух и более органов, или усугубление имеющегося синдрома полиорганной недостаточности. Среди вторичных исходов - подсчет по педиатрической логистической шкале органной дисфункции (PELOD),  сепсис, реакции на гемотрансфузию, катетер-ассоциированная инфекция, длительность пребывания в реанимации и в больнице, летальность, а также частота всех неблагоприятных событий. От протокола временно отступали в случае активной кровопотери, хирургического вмешательства, выраженной гипоксии. После стабилизации состояния вновь возвращались к протоколу исследования.
Основной анализ проводился по назначенному лечению.
Результаты.
С 26 ноября 2001 г. по 28 августа 2005 г. в исследование рандомизировали 648 пациентов. В окончательный анализ вошли 320 больных в группе консервативной стратегии и 317 - в группе либеральной стратегии. Разницы по клинико-демографическим показателям, включая концентрацию гемоглобина, между группами не было. Исходный уровень гемоглобина был 80±10 г/л и 80±9 г/л в консервативной и в либеральной группах соответственно.  Разница между группами была значительной во времени до начала первой гемотрансфузии (1.7 против 0.1 дня) и в уровне гемоглобина к моменту первой гемотрансфузии (67±5 г/л и 81±1 г/л), р<0.001. В течение  94% времени  гемоглобин поддерживали выше порогового уровня, разница между консервативной и либеральными группами по этому показателю составила в среднем  21±2 г/л. Минимальный средний уровень гемоглобина был соответственно 87±4 и 108±5,  p<0.001. Временно отошли от протокола исследования у 59 человек – у 39 в консервативной и у 20 в либеральной группах. Всего в консервативной группе назначены 301, а в либеральной - 542 гемотрансфузий (снижение на 44% в консервативной группе, р<0.001). Во время отхода от протокола исследования выполнены 71 трансфузия в консервативной группе и 61 – в либеральной.
В группе консервативной стратегии 174 больных (54%) не получили ни одной гемотрансфузии, в группе либеральной стратегии таких пациентов было всего 7 (2%), р<0.001. Меньше в консервативной группе было и гемотрансфузий на одного ребенка: 0.9±2.6 против 1.7±2.2, р<0.001. Показатель «число больных, которых нужно лечить» (ЧБНЛ) для предотвращения одной трансфузии эритроцитарной  массы при применении консервативной стратегии составил 2.
Число пациентов с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) составило 38 в консервативной и 39 в либеральной группах (по 12% в обеих группах). Абсолютное снижение риска развития СПОН на фоне гемотрансфузии составило 0.4% (95% доверительный интервал, ДИ  от - 4.6% до 5.5% при консервативной страгетии). Риск развития или прогрессирования СПОН зависел от тяжести основного заболевания. Ни один показатель тяжести органной дисфункции между группами не различался.
Случаев смерти к 28 дню от рандомизации в группах было поровну - по 14 человек. Не было значимой разницы и по таким показателям как частота развития нозокомиальных инфекций, по длительности механической вентиляции, по длительности пребывания в отделении реанимации или по реакциям на переливание эритроцитарной массы. Отмечено 221 неблагоприятное событие в группе консервативной стратегии и 203 - в группе либеральной тарепии (р=0.44), причем соответственно 28 и 22 из них были тяжелыми (р=0.42). Минимум по одному неблагоприятному событию произошли у 97 пациентов в группе консервативной стратегии и 90 - в либеральной (р=0.59), по 19 пациентов имели минимум одно тяжелое неблагоприятное событие.
Анализ по протоколу (с учетом реально полученного больными лечения) показал по основной конечной точке те же результаты.
Выводы.
Авторы приходят к выводу, что консервативная стратегия трансфузии эритроцитарной массы у стабильных реанимационных больных детского возраста  значительно сокращает число трансфузий по сравнению с либеральной стратегией  и при этом не влияет отрицательно на исходы и осложнения. Авторы исследования рекомендуют консервативную стратерию переливания эритроцитарной массы у стабильных реанимационных больных детского возраста. Они отмечают, что их рекомендации не распространяются на недоношенных новоржденных, пожилых взрослых, больных с коронарной болезнью сердца и детей с выраженной гипоксемией, гемодинамической нестабильностью, активной потерей крови или пороками сердца синего типа.
Источник.
Jacques Lacroix et al. Transfusion Strategies for Patients in Pediatric Intensive Care Units. N Engl J Med. Apr. 19, 2007;356:1609-19

Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Гемотрансфузии в педиатрической интенсивной терапии: лучше меньше, да лучше.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав