|
|
|
|
Вальпроат остается препаратом выбора для лечения больных с генерализованной и неклассифицируемой эпилепсией. Результаты исследования SANAD. |
|
|
02.05.07
|
Несмотря на отсутствие достаточных доказательств, современные руководства рекомендуют вальпроат как препарат первого ряда для лечения генерализованной (ГЭ) и неклассифицируемой (НЭ) эпилепсии. В качестве альтернативы, особенно для женщин детородного возраста, предлагается относительно новый антиэпилептический препарат ламотригин, а также топирамат. Необходимость пожизненной терапии больных с ГЭ, желательно одним и тем же препаратом, наиболее эффективным и безопасным, ставит вопрос о проведении исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины.
Ученые из Великобритании в части В исследования SANAD (Standard and New Antiepileptic Drugs) провели сравнительную оценку эффективности трех АЭ лекарственных средств - вальпроата, ламотригина и топирамата - у больных с ГЭ и НЭ.
Методы и ход исследования.
В исследование включили 716 больных старше 4 лет с ГЭ и НЭ, в анамнезе у которых имело место 2 и более клинически значимых неспровоцированных эпиприпадка за предыдущий год и для которых вальпроат рассматривался в качестве более лучшего, чем карбамазепин, стандартного препарата. В течение 12.01.1999-31.08.2004 пациенты были рандомизированы в 3 группы: 1 гр (n=238) получала вальпроат, 2 гр (n=239) - ламотригин и 3 гр (n=239) - топирамат. Наблюдение продолжалось до 13.01. 2006. Анализировали 2 первичные конечные точки исследования: 1) время от рандомизации до неудачи лечения (НЛ), то есть прекращения приема препарата вследствие неадекватного контроля приступов и/или нежелательных побочных эффектов или же добавления другого антиэпилептического препарата; 2) время от рандомизации до достижения 1-летней ремиссии (Д1Р). Вторичные конечные точки: 1) время от рандомизации до 1-го припадка (1П); 2) время достижения 2-летней ремиссии (Д2Р); 3) частота клинически значимых негативных проявлений (НП); 4) появление побочных эффектов после рандомизации.
Результаты.
Средний возраст больных составил 22,5±14,0 лет. Все 3 группы были сопоставимы по демографическим и клиническим данным. Большинство (59,6%) пациентов были мужского пола, что свидетельствовало о нежелании части врачей включать в исследование молодых женщин, поскольку они могли быть рандомизированы в группу вальпроата. 93% больных завершили исследование, что составило 2333 пациентов-лет наблюдения.
Медиана числа дней до НЛ (25-75-й центиль) вследствие нежелательных побочных эффектов была 90 (28-245), вследствие неаадекватного контроля припадков - 234 (136-481). По времени до НЛ вследствие любой из причин вальпроат был самым лучшим препаратом. Попарное сравнение показало, что он был эффективнее, чем топирамат (отношение шансов HR=1,57; [95% доверительный интервал: 1,19-2,08]), а ламотригин занимал промежуточное положение (1,25 [0,94-1,68]). В то же время, ламотригин реже всех ассоциировался с нежелательными побочными эффектами, а топирамат - чаще (топирамат:вальпроат 1,55 [1,07-2,26]; топирамат: ламотригин 2,15 [1,41-3,30]). Однако ламотригин существенно уступал вальпроату в эффективности контроля припадков. Время до НЛ вследствие неэффективного контроля припадков у вальпроата было почти в 2 раза больше, чем у ламотригина (1,95 [1,28-2,98]) и недостоверно больше, чем у топирамата (1,45 [0,92-2,27]). Анализ в подгруппе больных только с ГЭ показал еще большую эффективность вальпроата по времени до НЛ вследствие любой из причин (вальпроат:ламотригин 0,53 [0,37-0,76]; вальпроат:ламотригин 0,65 [0,45-0,93]). По времени Д1Р вальпроат также был лучше, чем ламотригин (0,76 [0,62-0,94]), в том числе при анализе в подгруппе больных с идиопатической ГЭ (0,68 [0,53-0,89]). Однако аналогичное сопоставление вальпроата с топираматом не дало достоверных преимуществ (0,93 [0,76-1,15] и 0,82 [0,64-1,06]).
Анализ вторичных конечных точек исследования свидетельствовал, что по времени до 1П вальпроат был самым эффективным, а ламотригин - наименее эффектиыным препаратом. По времени Д2Р наибольшая эффективность также была у вальпроата, особенно в подгруппе больных с идиопатической ГЭ. Частота НП колебалась от 36% у вальпроата до 45% у топирамата. Для ламотригина наиболее частым НП, которое приводило к НЛ, была сыпь (4%), для вальпроата - прибавка в весе (4%).
Выводы.
Для больных с ГЭ и НЭ вальпроат остается препаратом выбора. Сравнительный анализ показал, что вальпроат достоверно эффективнее и лучше переносится, чем топирамат, а по времени достижения 1-летней ремиссии он более эффективен, чем ламотригин. Наибольшая эффективность вальпроата отмечена в подгруппе больных с идиопатической ГЭ. Однако в связи с отсутствием доказательств о безопасности вальпроата во время беременности необходимо осторожное применение препарата у женщин детородного возраста.
Появление за время проведения исследования SANAD новых лицензированных препаратов, эффективных при ГЭ, требует новых клинических испытаний.
Источник.
Anthony G Marson et al. The SANAD study of eff ectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifi able epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet. March 2007; 369; 1016-1026.
Medline абстракт. |
|
|
|
|
|
|
