Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Внелегочной туберкулез у ВИЧ инфицированных больных протекает без выраженных особенностей, но чаще приводит к смерти. Печатать
09.05.07

Заболеваемость внелегочным туберкулезом (ВЛТБ) в США снижается медленно, гораздо медленнее, чем заболеваемость его легочными формами. Особенно распространен ВЛТБ среди людей с нарушением иммунитета. В частности, он является одним из основных проявлений туберкулезной инфекции у ВИЧ инфицированных больных. Существуют ли какие то особенности течения ВЛТБ при его ко-инфекции с ВИЧ? На этот вопрос попытались ответить американские исследователи, проведя ретроспективный анализ данных пациентов из туберкулезного регистра штата Луизиана.

Методы и ход исследования
В анализ включались пациенты с ВЛТБ, зарегистрированным в период времени с 1993 по 2001 гг. Диагноз ВЛТБ ставился на основании хотя бы одно из следующих показателей: 1). положительный посев на Mycobacterium tuberculosis из внелегочного материала, 2). биопсия (некропсия) внелегочных тканей с последующим гистологическим исследованием и признаками грануломатозного воспаления вне зависимости от того, положителен ли мазок на кислото-устойчивые бактерии, 3). положительная кожная туберкулиновая проба, торакальная аденопатия (по рентгенограмме или на компьютерной томограмме), клиническая картина туберкулеза, положительный ответ на противотуберкулезную терапию. Если у больного были поражены два и более органов и/или имел место положительный посев крови на туберкулез, болезнь считалась диссеминированной. Исследователи проанализировали всю доступную медицинскую документацию каждого больного с ВЛТБ.
Результаты.
За девять лет были идентифицированы 170 случаев ВЛТБ, однако у 29 пациентов  медицинские данные были неполными, а 5 больных проживали не в штате Луизиана. Таким образом, в анализ вошли 136 пациентов. У 106 (78%) из них диагноз ВЛТБ был поставлен на основании выделения культуры Mycobacterium tuberculosis из внелегочного материала, у 29 (21%) больных - клинически, а у  1 (1%) – на основании гистологии. Средний возраст пациентов был 39.1 лет±23,3 (размах 7мес - 95 лет). Двадцать (14.7%) пациентов были не старше 9 лет, 24 (17.6%) - 60 лет и старше. 126 (93%) участников исследования родились в США, 88 (64.7%) были афроамериканцами; 81 (60%) – лицами мужского пола. Клинические проявления заболевания были неспецифическими: лихорадка (45%), кашель (44%), потеря веса (34%), ночной пот (29%).  Локализация туберкулезного процесса была следующей: лимфоузлы – у 36% больных, плевра – у 27%, кости и суставы  - у 9%, мозговые оболочки – у 6%, мочеполовая система  - у  5%, диссеминация – у 4%, брюшина – у 2%.
37 (27%) участников исследования были  ВИЧ –положительными, 50 (37%) – ВИЧ отрицательными, 49  (36%) - не были обследованы на ВИЧ инфекцию.
37 ВИЧ-положительных составили 42.5% от всего числа (87 больных) проверенных на ВИЧ. Среди обследованных на ВИЧ была больше, чем в когорте в целом доля лиц мужского пола, доля молодых и доля лиц с анамнезом наркомании. Не были обследованы 49 человек - 5 отказались, а остальным  44 больным обследовнание не предлагалось по причине  малой вероятности их ВИЧ инфицированности. Как и ожидалось, среди ВИЧ инфицированных было больше, чем в когорте в целом, лиц мужского пола, наркопотребителей и внутривенных наркопотребителей.
Сравнение клинических проявлений ВЛТБ у ВИЧ инфицированных и не-ВИЧ инфицированных больных не показало выраженных различий за исключением того, что диссеминация наблюдалась исключительно у ВИЧ инфицированных. Доля пациентов с поражением легких между группами значимо не различалась (только ВЛТБ – 73% среди ВИЧ положительных и 78% среди ВИЧ отрицательных, ВЛТБ+ЛТБ – 27% и 22% соответственно). У ВИЧ-положительных больных чаще отмечались такие симптомы как лихорадка, потеря веса, одышка, а реже - нарушения на рентгенограмме грудной клетки (56,7% против 69,8%). При этом на рентгенограмме грудной клетки плевральный выпот чаще отмечался у ВИЧ положительных больных (40% против 30,2%), а торакальная аденопатия – у ВИЧ отрицательных больных (6,7% против 16,3%). Лабораторные данные между группами не различались; микобактерии изолировались из бактериальных культур одинаково часто, а мазки на кислотоустойчивые бактерии из внелегочного материала в обеих группах были не показательны.
Из 37 ВИЧ-инфицированных для 25 (68%) известны даты постановки диагнозов и ВИЧ инфекции, и туберкулеза. У 20 (80%) сначала была диагностирована ВИЧ инфекция (медиана разницы 62 дня, размах 1 день - 16 лет), у 4 - сначала ТБ (медиана разницы 18 дней, от 5 до 78 дней, в одном случае – одновременно). Для 23 больных были известны исходные уровни CD4 клеток и вирусной нагрузки. Медиана исходного уровня CD4 клеток у них составила 111 клеток/мкл (от 6 до 180), а медиана исходной вирусной нагрузки (определена у девятерых) – 65 935 копий/мл (от 25 386 до >750 000). Уровень СD4 лимфоцитов < 200 клеток/мл был у 17 из 23 человек (74%). 11 (30%) ВИЧ инфицированных больных получали во время лечения ТБ антиретровирусную терапию (АРТ), 8 – не получали,  о 18 – данных нет.
Полный курс противотуберкулезного лечения закончили 85 из 136 (62,5%) пациентов, 27 (19,9%) умерли при явлениях ВЛТБ, о 24 пациентах (17,6%) нет полных данных. ВИЧ инфицированные больные умирали при ВЛТБ чаще, чем заканчивали курс антитуберкулезного лечения (29,7% против 10%, р<0,05).
Анализ показал, что женщины чаще заканчивали курс противотуберкулезного лечения (48% против 25%, р=0,04), а с употребляющими наркотики чаще терялась связь (62% против 30%, р=0,05). 
Однофакторный анализ показал, что факторами риска смерти при явлениях ВЛТБ яаляются возраст ≥ 54,2 лет (р<0,001), другая, чем афроамериканская, этническая принадлежность (p< 0,01), менингеальная (p=0,02) и диссеминированная (p<0,01) формы заболевания и отсутствие противотуберкулезного лечения (p<0,001).
Многофакторный анализ был проведен с поправками на возраст, расовую принадлежность, пол, ВИЧ статус и локализацию ТБ процесса.  Данный анализ прказал, что статистически значимыми факторами смерти от ВЛТБ были ВИЧ-инфекция (отношение рисков [ОР] 5,2; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,1-24,65); диссеминированная и менингеальная форма заболевания (по сравнению с поражением лимфоузлов ОР 16,87; 95%  ДИ 12,31-123,34) и отсутствие противотуберкулезного лечения (ОР 29,23; 95% ДИ 14,47-191,23). Пациенты афроамериканского происхождения умирали реже, чем не-афроамериканцы (ОР 0,31; 95% ДИ 0,10-0,95).
По данным дополнительного анализа, в который были включены только 87 пациентов, протестированных на ВИЧ инфекцию, статистическую значимость сохранили такие факторы как ВИЧ-инфекция (ОР 6,89; 95%ДИ 1,31-36,33), отсутствие лечения (ОР 135,92; 95%ДИ 98,65-2136.87) и афроамериканская этническая принадлежность (ОР 0,16; 95%ДИ  0,03-0,07). Диссеминированный туберкулез и туберкулезный менингит в данном анализе с повышением летальности не ассоциировались.
Среди 27 умерших 11 (41%) не получили противотуберкулезного лечения. 55% умерших, не получавших противотуберкулезные препараты, были в врзрасте 79 лет и старше. У 7 из 11 (64%) нелеченных больных туберкулез был диагностирован посмертно - по результатам вскрытия и посева на туберкулез. Из них у двоих был и легочной туберкулез, с признаками  контагиозности.
Причины смерти известны исследователям только в 10 из 27 случаев. Туберкулез как основная причина смерти фигурировал у 7 больных: туберкулезный менингит у троих, с также по 1 случаю осложнений туберкулеза плевры, тампонады перикарда, поражения поджелудочной железы и диссеминированной ТБ болезни.
Выводы.
Авторы исследования приходят к выводу, что клинические проявления ВЛТБ при ВИЧ инфекции не имеют значительных особенностей по сравнению с ВИЧ отрицательными больными, не считая большей частоты диссеминации ТБ. Риск смерти выше у  тяжело больных, у больных с ВИЧ инфекцией и у не получавших противотуберкулезные препараты.  Авторы исследования подчеркивают, что существенной части умерших (41%) диагноз при жизни так и не был поставлен; несвоевременный диагноз и отсутствие клинического подозрения на туберкулез стали причиной предотвратимой летальности. Среди мер по исправлению ситуации исследователи видят просветительскую работу среди медицинских работников первичного звена и среди населения, совершенствование методов диагностики туберкулеза, борьбу за высокую приверженность больных противотуберкулезному лечению и интенсификацию тестирования на ВИЧ инфекцию и последующую АРТ.
Основным ограничением своего исследования ученые считают его ретроспективный характер и неполные данные по некоторым показателям. Вероятно, более многочисленное исследование позволило бы выявить различия в клинических проявлениях ВЛТБ у ВИЧ инфицированных и ВИЧ отрицательных больных и определить роль АРТ терапии в улучшении прогноза заболевания, считают исследователи
Источник.
A. Kwara et al. Manifestations and outcome of extra-pulmonary tuberculosis: impact of human immunodeficiency virus co-infection. INT J TUBERC LUNG DIS. 2005;9:485–493
Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Внелегочной туберкулез у ВИЧ инфицированных больных протекает без выраженных особенностей, но чаще приводит к смерти.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав