|
|
|
|
Эноксапарин эффективнее нефракционированного гепарина в профилактике венозного тромбоэмболизма у больных с острым ишемическим инсультом. |
|
|
16.05.07
|
Риск венозного тромбоэмболизма (ВТ) у больных с острым ишемическим инсультом сопоставим с таковым у пациентов, подвергнутых большим хирургическим операциям. В современных рекомендациях, согласно консенсусу экспертов, в данной клинической ситуации для предотвращения тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и легочной эмболии (ЛЭ) показано применение нефракционированного (НФГ) или низкомолекулярного гепарина. Тем не менее, оптимальный режим гепаринопрофилактики остается неизученным.В большом международном рандомизированном открытом исследовании PREVAIL проведено сравнение эффективности и безопасности НФГ и эноксапарина в профилактике ВТ при остром ишемическом инсульте.
Методы и ход исследования.
С августа 2003 г. по апрель 2006 г. в 200 центрах 15 стран в исследование включались пациенты с острым ишемическим инсультом продолжительностью менее 48 часов, неспособные передвигаться без посторонней поддержки из-за двигательных нарушений со счетом по Шкале Инсульта Национальных Институтов Здоровья (NIHSS) ≥ 2 баллов. Инсульт подтверждался компьютерной или магниторезонансной томографией. Основные критерии исключения: проявления ВТ или кровотечений при скрининге, геморрагический инсульт в анамнезе, спинномозговая пункция, проведенная тромболитическая терапия, коматозное состояние, установленные или подозреваемые аневризмы церебральных артерий или артериовенозные мальформации, анемия, тяжелые и терминальные сопутствующие заболевания и традиционные противопоказания к применению гепаринов.
Участники в течение 48 часов от начала заболевания были рандомизированы в соотношении 1:1 на открытое получение эноксапарина (40 мг подкожно один раз в сутки; n=666) и НФГ (по 5000 ЕД подкожно каждые 12 часов; n=669) продолжительностью 10 суток.
Первичной конечной точкой эффективности была кумулятивная частота объективно подтвержденных событий ВТ (симптомных и бессимптомных ТГВ, симптомных и фатальных ЛЭ) в течение 14 суток. Для верификации диагноза применялись компрессионная ультрасонография и (при ее неинформативности) контрастная венография, вентиляционно-перфузионное сканирование, спиральная компьютерная томография или легочная ангиография. Вторичные точки: симптомные события ВТ через 30, 60 и 90 суток от рандомизации, частота повторных инсультов в те же сроки.
Первичной точкой безопасности была частота симптоматических внутричерепных геморрагий, больших внечерепных кровотечений, общая смертность в течение 48 часов терапии.
Результаты.
Исходные характеристики участников в группах были сопоставимы: средний возраст – 66 лет, мужчины – 59% в группе НМГ и 55% в группе НФГ, с менее тяжелым инсультом (<14 баллов по NIHSS) – 73% и 71% соответственно. Сходное число пациентов получало сопутствующую антитромбоцитарную терапию аспирином и/или другими антиагрегантами (82% и 80% соответственно). Гепаринопрофилактика начиналась в среднем через 1,2 суток после инсульта в обеих группах и продолжалась в среднем 10,5 суток.
При анализе по намеченному лечению в группе НМГ частота первичной точки оказалась значительно меньше, чем в группе НФГ: 10% против 18% (редукция относительного риска [ОР] – 43%; р=0,0001). При анализе по протоколу получены сходные результаты: 10% против 18% в группе эноксапарина и НФГ соответственно (ОР 0,56; р=0,0001). Эффективность НМГ сохранялась к 30 суткам (11% против 18%; р<0,0001), к 60 суткам (11% против 18%; р<0,0001) и к 90 суткам наблюдения (11% против 18%; р<0,0001). Эффективность эноксапарина была достигнута за счет достоверного снижения частоты любого ТВГ (на 43%) и проксимального ТВГ (на 53%) и недостоверного тренда к снижению частоты ЛЭ (на 17%). При этом частота симптомного ТВГ между группами достоверно не различалась ни на 14, ни на 30, 60 и 90 сутки исследования.
Эноксапарин оказался эффективнее в снижении частоты первичной точки у пациентов как с тяжелым (редукция ОР – 45%; р=0,0036), так и с менее тяжелым инсультом (редукция ОР – 41%; р=0,0043).
Частота всех кровотечений в группах была сопоставимой: 8% против 8% соответственно при применении НМГ и НФГ (р=0,83). Общее число случаев внутричерепных геморрагий и больших экстракраниальных кровотечений было небольшим и между группами не различалось: 11 (1%) случаев в группе НМГ против 6 (1%) в группе НФГ (р=0,23). При этом частота симптомных внутричерепных геморрагия была одинаковой: 4 (1%) случая против 6 (1%) соответственно (р=0,55); но случаев больших внечерепных кровотечений (в основном, желудочно-кишечных) было больше в группе НМГ: 7 (1%) случаев против 0 в группе НФГ (р=0,015).
Общая смертность в течение 14 суток и в течение 90 суток между группами не различалась: 6% против 5% (р=0,58), 12% против 12% (р=0,96) соответственно при терапии НМГ и НФГ.
Выводы.
В исследовании PREVAIL показано, что у больных с острым ишемическим инсультом применение эноксапарина 40 мг подкожно один раз в сутки в течение 10 суток более эффективно в профилактике событий ВТ, чем использование НФГ по 5000 ЕД 2 раза в сутки. Польза НМГ сохранялась до 90 суток наблюдения. При этом применение НМГ привело к небольшому увеличению риска нефатальных внечерепных кровотечений.
На основании данных исследования авторы подсчитали, что для предотвращения одного случая ВТ требуется пролечить эноксапарином 13 пациентов, в то время как для развития одного клинически значимого кровотечения таких больных потребуется 173.
Таким образом, в результате лучшего соотношения польза/риск эноксапарин предпочтительнее НФГ для профилактики ВТ в данной популяции пациентов высокого риска, заключают исследователи.
Источник.
Sherman D.G., Albers G.W., Bladin C. et al. on behalf of the PREVAIL Investigators. The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised comparison. Lancet. April 21, 2007; 369:1347-1355.
Статья-источник. Medline абстракт. |
|
|
|
|
|
|
