Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Оценка эффективности ранолазина при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Результаты испытания MERLIN-TIMI 36. Печатать
23.05.07
Несмотря на эффективность антитромботической терапии, коронарных реваскуляризаций и других профилактических вмешательств, риск повторных ишемических событий у больных с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST (ОКСБПS) остается значительным. Антиангинальный препарат ранолазин, не оказывающий существенного влияния на частоту сердечных сокращений и артериальное давление, показал свою эффективность при стабильной стенокардии*. В испытании Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non−ST-Elevation Acute Coronary Syndromes (MERLIN)-TIMI 36 была изучена его краткосрочная и

долговременная эффективность и безопасность для снижения риска сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда (ИМ) и рецидивов ишемии у больных ОКСБПST промежуточного и высокого риска.
Методы и ход исследования.
С октября 2004 г. по май 2006 г. в 442 центрах 17 стран в исследование включено 6560 пациентов (762 пациента из России) с симптомами ишемии миокарда в покое продолжительностью не менее 10 минут в течение последних 48 часов при наличии, по крайней мере, одного из следующих факторов риска смерти и повторных ишемических событий: повышение уровня маркеров некроза, депрессия сегмента ST ≥1 мм, сахарный диабет, счет по шкале TIMI ≥3 баллов. Основные критерии исключения: кардиогенный шок; стойкий подъем сегмента ST; успешная реваскуляризация перед рандомизацией; клинически значимая патология печени; конечная стадия почечной недостаточности; терапия препаратами, способными удлинять интервал QT; изменения электрокардиограммы (ЭКГ), затрудняющие оценку ишемии при холтеровском мониторировании; предполагаемая продолжительность жизни менее 12 месяцев.
Участники были рандомизированы в соотношении 1:1 на двойной слепой прием ранолазина и плацебо в дополнение к стандартной терапии ОКСБПST. Ранолазин/плацебо сначала вводились внутривенно в дозе 200 мг не менее 1 часа с последующей инфузией со скоростью 80 мг в час (40 мг/час при клиренсе креатинина <30 мл/мин) в течение 12–96 часов. После завершения инфузии ранолазин медленного высвобождения или плацебо назначались в дозе 1000 мг дважды в сутки до окончания испытания. Протоколом предписывалось снижение дозы у больных с вновь развившейся почечной недостаточностью или при появлении побочных явлений, потенциальной связанных с терапией (например, удлинение интервала QT). В зависимости от последней скорости инфузии пероральный ранолазин мог назначаться в дозах 750, 500 или 375 мг дважды в сутки.   
Контрольные визиты проводились через 2 недели, 4 месяца и далее каждые 4 месяца до окончания испытания, которое было закончено 14 февраля 2007 г.
Первичной конечной точкой было первое событие комбинации смерти от сердечно-сосудистой причины, ИМ и рецидива ишемии. Главной вторичной конечной точкой была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, ИМ и рецидива тяжелой ишемии. Рецидив ишемии определялся как: 1) рецидив боли с изменениями ЭКГ; 2) рецидив ишемии, потребовавший госпитализации; 3) рецидив ишемии, потребовавший реваскуляризации миокарда; 4) ухудшение стенокардии на 1 функциональный класс и более, потребовавшее усиления антиангинальной терапии. Первые 3 признака определялись в качестве критериев рецидива тяжелой ишемии. 
Результаты.
Исходные характеристики участников в группах были хорошо сопоставимы. Средний возраст составил 64 года, женщины – около 35%, индекс массы тела – 28 кг/м2, сахарный диабет – около 34%, артериальная гипертензия – около 74%, курение – около 25%. Консервативную терапию получили 60,5% участников испытания, процедуры реваскуляризации миокарда – 39,5% (чрескожные интервенции – 31,6%; коронарное шунтирование – 7,9%). 96,1% пациентов принимали аспирин, 90,3% – гепарины, 14,6% – антагонисты рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, 64,5% – тиенопиридины, 89,2% – β-блокаторы, 30,1% – антагонисты кальция, 78,2% – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, 82,4% – статины. Период наблюдения составил 348 суток (межквартильный интервал от 236 до 460 суток). Только 9 пациентов были утеряны из наблюдения.
Первичная конечная точка зафиксирована у 21,8% пациентов группы вмешательства против 23,5% больных в контроле (отношение рисков [ОР]  0,92; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,83–1,02; р=0,11). Не отмечено межгрупповых различий и по частоте основной вторичной точки: 18,7% против 19,2% соответственно (ОР 0,96; 95% ДИ 0,86–1,08; р=0,50). Ранолазин не оказал значимого от плацебо эффекта на риск смерти от сердечно-сосудистой причины (4,4% против 4,5%; ОР 1,00; р=0,98), частоту развития ИМ (7,4% против 7,6%; ОР 0,97; р=0,76) или их сочетание (10,4% против 10,5%; ОР 0,99; р=0,87). Тем не менее, за весь период наблюдения в группе ранолазина отмечено достоверное снижение частоты рецидивирующей ишемии (13,9% против 16,1% в контроле; ОР 0,87; 95% ДИ 0,76–0,99; р=0,03). Кроме того, в группе вмешательства выявлен тренд к снижению комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, тяжелая рецидивирующая ишемия, ишемия при холтеровском мониторировании ЭКГ в первые 7 суток) в течение 30 дней от рандомизации (23,1% против 25,1% в контроле; ОР 0,92; р=0,055). Прием ранолазина значительно уменьшил частоту ухудшения стенокардии в сравнении с плацебо (4,5% против 5,9%; ОР 0,77; р=0,02) и потребность в усилении антиангинальной терапии (10,6% против 13,0%; ОР 0,80; р=0,003). Небольшое уменьшение частоты приступов стенокардии отмечено в группе ранолазина и по Сиэтлскому опроснику. Не выявлено значимой гетерогенности результатов в основных подгруппах участников: у женщин и мужчин, в подгруппах раннего инвазивного и консервативного лечения.
Применение ранолазина в целом переносилось хорошо и оказалось безопасным. В группе препарата не отмечено увеличения общей смертности (ОР 0,99; р=0,91), частоты внезапной смерти и частоты документированных симптоматических аритмий. Удлинение интервала QT во время инфузии, потребовавшее снижения дозы, зарегистрировано у 31 (0,9%) пациента против 10 (0,3%) случаев в контроле. Во время перорального приема доза ранолазина была снижена у 10% участников против 5% в контроле (р<0,001). Тем не менее, к концу испытания 83% больных в группе вмешательства получали ранолазин в дозе 1000 мг, 6% – в дозе 750 мг, 7% – в дозе 500 мг и 2% – в дозе 375 мг дважды в сутки. Чаще чем в контроле при приеме ранолазина отмечались головокружение (13% против 7%), тошнота (9% против 6%), запоры (9% против 3%) и синкопе (3,3% против 2,3%; р=0,01). Зафиксировано 2 случая желудочковой тахикардии типа пируэт (по одному в каждой группе).
Выводы.
Добавление ранолазина к стандартной терапии ОКСБПST не привело к снижению частоты основных сердечно-сосудистых осложнений ни при краткосрочном, ни при долговременном наблюдении. Поэтому препарат не рекомендуется применять для терапии ОКС и для вторичной профилактики сердечно-сосудистой смертности и ИМ.
Однако прием ранолазина оказался безопасным и эффективным для уменьшения приступов рецидивирующей ишемии. Таким образом, препарат может быть использован в качестве дополнительного симптоматического антиангинального средства не только у больных стабильной стенокардией, но и у пациентов, перенесших ОКСБПST.
Источник.
Morrow D.A., Scirica B.M., Karwatowska-Prokopczuk E. et al.  Effects of Ranolazine on Recurrent Cardiovascular Events in Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. The MERLIN-TIMI 36 Randomized Trial. JAMA. April 25, 2007;297:1775-1783.

Статья-источник. Medline абстракт.

См также:

Ранолазин демонстрирует антиангинальный эффект на фоне максимальной дозы амлодипина. Результаты испытания ERICA.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Оценка эффективности ранолазина при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Результаты испытания MERLIN-TIMI 36.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав