Современными руководствами у пациентов, вынужденных длительно принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и имеющих риск осложнений гастропатии, рекомендуется использовать селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) или сочетание традиционных НПВП с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Тем не менее, такая терапия не обладает достаточной гастропротекцией у больных с высоким риском повторных язвенных кровотечений. Chan F.K.L. et al. из Китайского Университета Гонконга провели первое рандомизированное проспективное двойное-слепое испытание гастропротективной эффективности монотерапии ингибитором ЦОГ-2 целекоксибом в сравнении с его комбинацией с ИПП эзомепразолом у больных с недавним НПВП-индуцированным язвенным кровотечением. Методы и ход исследования. Скрининг для испытания был проведен среди последовательно поступивших в Госпиталь Принца Уэльского больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (n=441), принимавших неселективные НПВП по поводу артрита (остеоартроза, ревматоидного артрита и других артропатий). Всем было выполнено эндоскопическое исследование, подтвердившее язвенное кровотечение. Пациенты с инфекцией H. pylori получали трехкомпонентную эрадикационную терапию на основе ИПП. Всем больным прием НПВП прекращался, и назначался 8-недельный курс ИПП для заживления язвы (в ряде случаев повторный 8-недельный курс). После этого пациенты включались в испытание, если контрольная гастроскопия показала заживление язвы, была достигнута эрадикация H. pylori по данным гистологического исследования и были показания к длительной терапии НПВП. Исключались больные с незажившей язвой, сопутствующим приемом низкодозового аспирина, антикоагулянтов или кортикостероидов перед госпитализацией, хирургическими операциями на желудке и 12-перстной кишке в анамнезе, эрозивным эзофагитом, стенозом выходного тракта желудка, заболеваниями в терминальном периоде, раком, уровнем креатинина > 200 мкмоль/л. Все участники испытания, продолжавшегося 12 месяцев, получали по 200 мг целекоксиба 2 раза в сутки. Кроме того, они были рандомизированы на прием 20 мг эзомепразола в сутки или плацебо. Первичной конечной точкой испытания был рецидив язвенного кровотечения, определенного как рвота с кровью или мелена в сочетании с эндоскопически подтвержденными кровоточащими изъязвлениями или эрозиями или снижением гемоглобина не менее 20 г/л в сочетании с теми же эндоскопическими доказательствами. Результаты. В испытание было включено 273 пациента (137 в группу комбинированной терапии и 136 в контрольную группу). Средний возраст популяции составил 71 год, около половины больных были мужчинами, 86% страдали остеоартрозом. Источниками кровотечения в 58% случаев были язвы желудка, в 35% – язвы 12-перстной кишки, в остальных случаях – сочетанные гастродуоденальные поражения. Среднее время наблюдения составило 13 месяцев. Приверженность терапии была высокой: 94% в группе комбинированной терапии и 93% в контроле. 16% и 15% пациентов соответственно начали профилактический прием аспирина в низкой дозе. За время испытания было зафиксировано 12 случаев рецидивов язвенных кровотечений, и все – в группе монотерапии. У 9 пациентов отмечено снижение гемоглобина ≥ 20 г/л, у 4 потребовалось эндоскопическое лечение, у 9 – гемотрансфузии. 10 источников кровотечения совпали с предшествующей локализацией кровоточащих изъязвлений. Таким образом, кумулятивная частота рецидивов кровотечений оказалась значительно ниже в группе комбинированной терапии: 0% против 8,9% в контроле при анализе по намеченному лечению (р=0,0004), 0% против 6,0% соответственно при анализе по протоколу (р=0,01), 0% против 7,1% у лиц, не принимавших аспирин (р=0,004), 0% против 19,0% у больных с сопутствующим приемом аспирина (р=0,03). Частота прекращения терапии и побочных эффектов в группах была сопоставимой. Одинаково эффективна была и оценка течения основного суставного заболевания по счету активности болезни (р=0,85) и суставной боли (р=0,74). Выводы. Комбинация целекоксиба и эзомепразола оказалась высокоэффективной в предотвращении повторных язвенных кровотечений у больных с высоким риском такого рецидива. Поэтому, полагают исследователи, в данной клинической ситуации следует назначать комбинированную терапию ингибитором ЦОГ-2 и ИПП. Авторы убеждены, что комитеты по выработке практических руководств должны учесть результаты данного испытания и пересмотреть существующие рекомендации. Источник. Chan F.K.L., Wong V.W.S., Suen B.Y. et al. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind, randomised trial. Lancet. May 12, 2007; 369:1621-1626 Статья-источник. Medline абстракт. См. также: Клопидогрел или сочетание аспирина с эзомепразолом в профилактике повторных язвенных кровотечений? |