Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

ВИЧ-инфицирование, возраст менее одного года, полимикробная этиология и крайняя степень тяжести заболевания - предикторы неэффективности лечения детей с тяжелой пневмонией. Печатать
23.05.07

Высокие темпы распространения ВИЧ-инфекции и ее болезнь-модифицирующее влияние диктуют необходимость пересмотра существующих рекомендаций ВОЗ по лечению респираторных инфекций, которое было разработано до начала ВИЧ-пандемии.
ВИЧ-ассоциированная пневмония (П) - основная причина госпитализации детей в южно-африканских странах. Целью данного проспективного исследования явилось выявление предикторов неэффективности стандартной антимикробной терапии (САТ) у детей с тяжелой П, а также изучение влияния ВИЧ-статуса больного на результаты лечения.
Методы и ход исследования.
Обследовано 358 детей в возрасте 1-59 мес, поступивших, согласно критериям ВОЗ, с тяжелой и крайне тяжелой П в госпиталь Короля Эдварда VIII (01.2001-12.2002, Дурбан, Южная Африка). Детей включали в исследование независимо от их ВИЧ-статуса. В обследование входило: анализ крови, культура крови, антимикробная активность мочи, ВИЧ-тест, микробиологическое исследование индуцированной мокроты и назофарингеального аспирата, рентгенограмма грудной клетки. Всем больным начинали САТ бензилпенициллином 30 мг/кг/сут 4 раза в день внутривенно (в/в) и гентамицином 7,5 мг/кг/сут 1 раз в/в. Младенцам к САТ добавляли триметоприм-сульфаметоксазол 30 мг/кг/сут 4 раза в день. При неэффективности терапии исследовали легочный (ЛА) и плевральный (ПА) аспират, не-бронхоскопическую бронхоальвеолярную лаважную жидкость (НБ-БАЛЖ) на флору. Первичной конечной точкой исследования была неэффективность САТ в течение 48 ч (НеСАТ48). 
Результаты.
Из 358 детей 254 (71%) имели крайне тяжелое заболевание; 356 были чернокожими; средний возраст составил 4,8 мес; 260 (73%) пциентов были младше 1 года; 242 (68%) - были ВИЧ-инфицированными (ВИЧ-и), 41 (11%) - ВИЧ-экспозированными (ВИЧ-э-неи, подвергшимися воздействию ВИЧ, но неинфицированными) и 75 (21%) - не-ВИЧ-инфицированными (не-ВИЧ-и). НеСАТ48 имела место у 126 (35%) детей, неэффективность последующей терапии (НПТ) - еще у 29 (8%) больных, главным образом из-за внутрибольничной или сопутствующей инфекции. 54 (15%) детей умерли, в том числе 13 в течение первых 48 ч после поступления. Средняя длительность госпитализации составила 8 (4-13) дней, средняя продолжительность оксигенотерапии - 4 (2-8) дня.
Однофакторный анализ показал, что наиболее сильными предикторами плохого исхода, то есть НеСАТ48, НПТ или госпитальной смертности, были возраст <1 года, ВИЧ-инфицирование, туберкулез матери, полимикробная этиология и очень тяжелое заболевание. Так, у детей <1 года НеСАТ48 имела место в 42% случаев (против 17% у детей ≥1 года; р<0,0001), НПТ - в 49% (против 30%; р=0,001), а летальный исход - в 19% (против 6%; р=0,004). НеСАТ48 регистрировалась в несколько раз чаще у ВИЧ-и (отношение шансов OR=5,37; 95% доверительный интервал [ДИ]:2,25-13,25) и ВИЧ-э-неи (OR=2,66; 95% ДИ:0,89-8,11; р<0,0001), чем у не-ВИЧ-и детей, а НПТ - в 6,54 (2,82-15,55) и 2,3 (0,79-6,8; р<0,0001) раза соответственно. Выявлена также сильная взаимосвязь между ВИЧ-статусом больного первого года жизни и летальностью, которая у ВИЧ-и детей была достоверно выше, чем у ВИЧ-э-неи (р=0,0007). Исходы у детей с крайне тяжелым заболеванием также были достоверно хуже (НеСАТ48 р<0,0001; НПТ р<0,0001; летальность р=0,0001), чем у детей с тяжелой П. Туберкулез матери, который имел место у 5% больных, ассоциировался с НеСАТ48 и НПТ в 72% (р=0,0007), с летальным исходом - в 39% (р=0,0101) случаев.
При поступлении в стационар у 35% больных не выделено микроорганизмов, у 46% - выделен один, у 17% - два, у 1% - три клинически значимых различных микроорганизма. Полимикробная инфекция не была характерной особенностью ВИЧ-и, детей <1 года или больных с дистрофией, а также не зависела от частоты сердечных сокращений, дыхания или температуры тела. Однако полимикробная этиология определяла исход заболевания. НеСАТ48 в случае отсутствия микроорганизмов отмечена у 17%, при наличии одного - у 29%, двух - у 62%, трех - у 100% детей (р<0,0001); НПТ - у 22%, 39%, 67% и 100% (р<0,0001), летальный исход - у 9%, 12%, 23% и 25% соответственно (р<0,012).
Многофакторный логистический регрессионный анализ еще больше подтвердил прогностическую значимость описанных маркеров НеСАТ48: возраста <1 года (OR=6,38; 95% ДИ:2,72-14,91; р<0,0001), ВИЧ-статуса (ВИЧ-и 10,3; 3,26-32,51; ВИЧ-э-неи 6,02; 1,55-23,38; р=0,0003) и числа выделенных микроорганизмов (один 2,06; 1,05-4,05; два 10,75; 4,38-26,36; три - 100%; р<0,0001). Эти же показатели были предикторами НПТ. Предикторами летального исхода были выраженное тахипноэ при поступлении, ВИЧ-статус и крайняя степень тяжести заболевания.
У 22% детей при поступлении выявлена бактериемия, у 38% выделен вирус в назофарингеальном аспирате, у 15% доказан туберкулез, у 9% - Pneumocystis jirovecii пневмония. Бактериемия у детей ≥1 года чаще ассоциировалась с плохим исходом (НеСАТ48 у 30%, НПТ у 48%; летальный исход у 6%) по сравнению с детьми <1 года (13%, р=0,052; 24%, р=0,029 и 5%, р=0,56 соответственно).
Streptococcus pneumoniae чаще всего (7%) высевался из крови при поступлении и был чувствителен к пенициллину. Staphylococcus aureus бактериемия зарегистрирована у 5% детей и приводила к НеСАТ48 в 81%, НПТ - в 88%, летальному исходу - в 38%, что было связано с антибиотикорезистентностью.
У 110/155 детей с НеСАТ48 проводилось исследование НБ-БАЛЖ (n=97), ЛА (n=7) и ПА (n=6). Самыми частыми микроорганизмами были цитомегаловирус (n=44), P.jirovecii (n=29) и М.tuberculosis  (n=24). P.jirovecii пневмония выявлена у 29/74 ВИЧ-и, у 3/9 ВИЧ-э-неи и ни у одного не-ВИЧ-и больного.        
Выводы.
Результаты исследования могут быть использованы для пересмотра рекомендаций ВОЗ по лечению тяжелой пневмонии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией у детей <1 года.
Показано, что НеСАТ48 имела место у 42% больных, НПТ - еще у 6%. Установлено, что предикторами плохого исхода были ВИЧ-статус (ВИЧ-и и ВИЧ-э-неи), возраст <1 года, крайне тяжелое заболевание, туберкулез матери и полимикробная этиология.
Ключевым предиктором явилась полимикробная этиология заболевания, что требует неотложного поиска быстрых и дешевых диагностических методов с тем, чтобы помочь клиницистам и повысить эффективность терапии.
Источник.
Lisa M McNally et al. Effect of age, polymicrobial disease, and maternal HIV status on treatment response and cause of severe pneumonia in South African children: a prospective descriptive study. Lancet, April 28, 2007; 369; 1440-1451.

Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow ВИЧ-инфицирование, возраст менее одного года, полимикробная этиология и крайняя степень тяжести заболевания - предикторы неэффективности лечения детей с тяжелой пневмонией.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав