Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

При острых коронарных синдромах применение доказанных вмешательств в реальной практике приводит к лучшим исходам. Данные регистра GRACE. Печатать
30.05.07
В рандомизированных клинических испытаниях у больных с острыми коронарными синдромами (ОКС) установлена эффективность различных медикаментозных и нефармакологических вмешательств. Как применяются современные рекомендации с разной степенью доказанности в реальной клинической практике, и приводит ли их внедрение к лучшим исходам остается неизвестным. В этой связи исследователи международного регистра пациентов с ОКС GRACE (the Global Registry of Acute Coronary Events) провели анализ изменения частоты использования рекомендуемых вмешательств с момента организации исследования в 1999 г.

Методы и ход исследования.
С 1 июля 1999 г. по 31 декабря 2005 г. в 113 госпиталях 14 стран в регистр было включено 44 372 неотобранных больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST; n=16 814) и ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST; n=27 558). Первичными исходами для настоящего анализа были госпитальные смертность, повторные ИМ, вновь развившаяся сердечная недостаточность (СН), инсульт и кардиогенный шок, а также смертность, ИМ и инсульт в течение 6 месяцев после выписки.
Для оценки изменения частоты использования различных вмешательств вся продолжительность наблюдения за участниками регистра была разделена на 13 отдельных 6-месячных периодов. Для определения возможного влияния изменения исходной тяжести больных на смертность для каждого периода был рассчитан средний риск, основанный на госпитальном риске каждого участника*.
Результаты.
При ИМПST рассчитанный риск смерти за 6,5 лет не изменился. Класс IА фармакологических вмешательств применялся следующим образом. Использование аспирина было очень высоким и в 13 периоде (июль – декабрь 2005 г.) в сравнении с 1 периодом (июль – декабрь 1999 г.) практически не изменилось: 96,7% против 95,1%; также как и применение любого антитромбоцитарного препарата: 99% против 97% соответственно. За весь срок регистра применение β-блокаторов повысилось на 11% (с 83,6% в 1999 г.до 94,3% в 2005 г.; р<0,001), статинов – на 48% (с 37,3% до 85,4%; р<0,001), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II – на 22% (с 64,3% до 85,8%; р<0,001). Из других рекомендуемых вмешательств значительно возросло использование низкомолекулярных гепаринов – на 20% (с 42,8% до 62,9%; р<0,001), тиенопиридинов вне чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) – на 56% (с 5,1% до 60,7%; р<0,001) и вместе с ЧКВ – на 49% (с 29,5% до 78,2%; р<0,001), ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, в основном при ЧКВ, – на 24% (с 15,6% до 39,2%; р<0,001). Напротив, частота применения нефракционированного гепарина снизилась на 19% (с 62,8% в 1999 г. до 42,4% в 2005 г.; р<0,001). Среди реперфузионных вмешательств уменьшилось использование системного тромболизиса – на 22% (с 49,5% до 27,8%; р<0,001), но выросла частота первичного ЧКВ – на 37% (с 16,1% до 52,7%; р<0,001) и всех ЧКВ – на 31% (с32,4% до 63,5%; р<0,001). Однако пропорция лиц, не получивших какой-либо реперфузионной терапии, снизилась незначительно на 5,5% (с 34,1% до 28,6%; р=0,90).
При ИМПST уровень госпитальной смертности за 6,5 лет снизился на 3,9% (с 8,4% до 4,6%; р<0,001), застойной СН – на 9,0% (с 19,5% до 11%; р<0,001), повторного ИМ – на 1,6% (с 3,6% до 2,0%; р<0,01), кардиогенного шока – на 2,4% (с 7,1% до 4,7%; р=0,02). При этом частота инсультов практически не изменилась – разница -0,4% (р=0,08). 6-месячные исходы после выписки: частота смертности – 4,9% в 1999 г. против 4,5% в 2005 г. (разница -0,4%; р=0,64); частота инсульта – 1,3% против 0,5% соответственно (разница -0,8%; р=0,04); частота ИМ – 4,8% против 2,0% (разница -2,8%; р=0,01).
При ОКСБПST рассчитанный риск смерти больных за 6,5 лет несколько вырос (со 120 баллов до 125*; р<0,01). Частота приема аспирина увеличилась на 2,6% (с 93,3% до 95,9%; р=0,02), β-блокаторов – на 9,9% (с 80,0% до 90,0%; р<0,001), статинов – на 42% (с 40,2% до 82,5%; р<0,001), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II – на 23% (с 52,6% до 75,1%; р<0,001), тиенопиридинов – на 55% без ЧКВ (с 6,7% до 61,2%; р<0,001) и всего на 51% (с 19,8% до 71,1%; р<0,001), низкомолекулярных гепаринов – на 23% (с 48,1% до 70,8%; р<0,001). Как и при ИМПST снизилась частота применения нефракционированного гепарина – на 19% (с 52,6% до 33,7%; р<0,001). Из коронарных интервенций несколько уменьшилась роль коронарного шунтирования – на 1,7% (с 6,8% до 5,1%; р=0,04), но увеличилась частота ЧКВ – на 18% (с 16,9% до 34,6%; р<0,001).
Госпитальная смертность при ОКСБПST за прослеженный период снизилась на 0,7% (с 2,9% до 2,2%; р=0,02), частота застойной СН – на 6,5% (с 13% до 6,1%; р<0,001), ИМ – на 1,3% (с 3,0% до 1,7%; р=0,03) и кардиогенного шока – на 0,2% (р=0,01). Риск инсульта остался без изменений (0,2% против 0,6%; р=0,18). За 6 месяцев после выписки из стационара уровень смертности за анализируемый период снизился на 1,6% (с 4,9% до 3,3%; р=0,04), инсульта – на 0,7% (с 1,4% до 0,7%; р=0,01), частота ИМ не изменилась (2,5% против 2,9%; р=0,43).
Выводы.
По данным международного обсервационного регистра в ведении больных ОКС с 1999 г. по 2005 г. произошли существенные изменения. Основными из них являются: увеличение частоты коронарных интервенций и использование таких фармакологических вмешательств как β-блокаторов, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II и тиенопиридинов.
Более широкое внедрение доказанных вмешательств привело к значительному снижению госпитальных уровней смертности и новой СН, частоты инсульта и повторных ИМ в течение 6 месяцев после выписки.
Источник.
Fox K.A.A., Steg P.G., Eagle K.A. et al. for the GRACE Investigators. Decline in Rates of Death and Heart Failure in Acute Coronary Syndromes, 1999-2006. JAMA. May 2, 2007;297:1892-1900.
Статья-источник. Medline абстаракт.

*См. также:

Новый прогностический способ оценки риска смерти и инфаркта миокарда у больных с острыми коронарными синдромами.

Как применяются современные рекомендации в реальной практике? Данные инициативы CRUSADE у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

Главная страница arrow Кардиология arrow При острых коронарных синдромах применение доказанных вмешательств в реальной практике приводит к лучшим исходам. Данные регистра GRACE.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав