Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Долгосрочный эффект коронарной ангиопластики у больных с безболевой ишемией после недавно перенесенного инфаркта миокарда. Данные испытания SWISSI II. Печатать
06.06.07
Хотя наличие безболевой ишемии миокарда (БИМ) после перенесенного острого инфаркта миокарда (ИМ) считается неблагоприятным прогностическим фактором, эффективность чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при долгосрочном наблюдении у таких пациентов остается не исследованной. В номере JAMA за 9 мая 2007 г. доложены результаты Швейцарского Исследования по Интервенции на Безболевой Ишемии типа II (Swiss Interventional Study on Silent Ischemia Type II [SWISSI II]).

Методы и ход исследования.
В рандомизированное немаскированное контролируемое испытание SWISSI II с 1991 г. по 1997 г. в 3 госпиталях Швейцарии был включен 201 пациент. Критерии включения: перенесенный в течение 3 месяцев ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST; ишемические изменения электрокардиограммы без боли при симптом-лимитированном велоэргометрическом тесте (начальная нагрузка – 50 Вт, инкремент – 25 Вт каждые 2 минуты); БИМ, подтвержденная стресс визуализацией (перфузионной сцинтиграфией – 98 больных, эхокардиографией – 91 человек, радионуклидной ангиографией – 12 пациентов); наличие 1–2 сосудистого поражения коронарных артерий, подходящего для ЧКВ.
Участники были рандомизированы в группу ЧКВ (коронарная баллонная ангиопластика без стентирования; n=96) и группу консервативной терапии (n=105). Целью ЧКВ была полная реваскуляризация миокарда (резидуальные стенозы менее 75%). Антиишемическая терапия включала бисопролол 5–10 мг в сутки, амлодипин 5–10 мг в сутки, молсидомин 4–12 мг дважды в сутки или их комбинации с целью максимального уменьшения признаков ишемии при парной велоэргометрии. В качестве антигипертензивной терапии рекомендовался прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, для вторичной профилактики – контроль массы тела, диета, прекращение курения, прием аспирина (100 мг в сутки) и статина.
Участники испытания наблюдались в поликлиниках через 3, 6, 12 месяцев и далее ежегодно до общей продолжительности наблюдения более 10 лет. Контрольные обследования включали нагрузочные пробы на велоэргометре и стресс имиджи для документирования ишемии миокарда и модифицирования антиишемической терапии или проведения ЧКВ.
Первичной конечной точкой исследования была выживаемость без больших побочных сердечных событий (major adverse cardiac events; МАСЕ), определенных как смерть от сердечной причины, повторный ИМ (ре-ИМ) и/или симптом-вызванные реваскуляризации миокарда. Вторичные точки: параметры нагрузочной ишемии и динамика фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Все события утверждались независимым комитетом, ослепленным относительно группы рандомизации.
Результаты.
Средний возраст популяции составил около 55 лет, около 86% больных были мужчинами, 45% страдали артериальной гипертензией, 11% – диабетом, две трети имели дислипидемию, почти три четверти пациентов курили. Максимальная рабочая нагрузка при велоэргометрии исходно составила около 140 Вт. Депрессия ST выявлена в 87% случаев. Среднее число коронарных стенозов было 2,0 в группе ЧКВ и 2,3 в группе консервативной терапии (р=0,08). 
За время наблюдения (в среднем 10,2±2,6 года) зарегистрировано 27 больших сердечных событий в группе ЧКВ и 67 – в группе антиишемической терапии. Отношение рисков (ОР) с внесением поправок составило 0,33 в пользу ЧКВ (95% доверительный интервал [ДИ] 0,20–0,55; р<0,001), что соответствовало абсолютному снижению основных клинических событий на 6,3% ежегодно (95% ДИ 3,7–8,9%; р<0,001). Польза ЧКВ получена за счет снижения всех компонентов первичной точки. При этом кривые Каплана-Мейера стали статистически значимо расходиться только после 2 лет наблюдения.
В группе ангиопластики отмечена меньшая частота индуцированной ишемии миокарда, несмотря на меньшее количество препаратов (11,6% против 28,9% в контроле; р=0,03). Кроме того, у больных после ЧКВ была и более сохранная ФВ ЛЖ (исходно – 53,9%, при финальном визите – 55,6%), в то время как при консервативном лечении она достоверно снизилась (с исходной 59,7% до 48,8% при окончании испытания; р<0,001). 
Выводы.
В данном долгосрочном испытании среди больных, недавно перенесших ИМ, при наличии убедительных критериев БИМ и 1–2 сосудистого поражения коронарных артерий стратегия коронарной интервенции оказалась эффективнее оптимизированной консервативной терапии в отношении больших сердечных событий, частоты стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда, а также сохранения ФВ ЛЖ.
Авторы отмечают, что участники их исследования отличались от тех, которые были включены в испытания COURAGE*  и OAT** и полагают, что показаниями к ЧКВ после ИМ должны считаться доказанные симптомная или безболевая ишемия миокарда, но не их отсутствие.    
Источник.
Erne P., Schoenenberger A.W., Burckhardt D. et al. Effects of Percutaneous Coronary Interventions in Silent Ischemia After Myocardial Infarction. The SWISSI II Randomized Controlled Trial. JAMA. May 9, 2007;297:1985-1991.

Статья-источник. Medline абстракт.

См. также:

*У больных стабильной коронарной болезнью сердца плановая коронарная интервенция не приносит дополнительной пользы в сравнении с оптимальной консервативной терапией. Данные испытания COURAGE.
**
Рутинное реперфузионное вмешательство в подостром периоде инфаркта миокарда признано неэффективным. Данные испытания ОАТ.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Долгосрочный эффект коронарной ангиопластики у больных с безболевой ишемией после недавно перенесенного инфаркта миокарда. Данные испытания SWISSI II.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав