Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Исследование различных режимов поддерживающей терапии при легкой бронхиальной астме продолжается. Результаты испытаний LOCSS и BEST. Печатать
06.06.07
Современными руководствами у пациентов с персистирующей бронхиальной астмой (БА) после достижения контроля над ее симптомами рекомендуется постепенное ступенчатое снижение интенсивности терапии до достижения минимально эффективных поддерживающих доз ингаляционных кортикостероидов (ИКС). Тем не менее, при легком течении заболевания альтернативные упрощенные режимы могут увеличить приверженность больных к поддерживающей терапии заболевания. В New England Journal of Medicine за 17 мая 2007 г. опубликованы результаты двух рандомизированных двойных слепых испытаний различных

режимов длительной базисной терапии, проведенных у больных легкой БА.
Методы и ход исследования.
Северо-американское испытание the Leukotriene or Corticosteroid or Corticosteroid–Salmeterol trial (LOCSS) выполнено Клиническим Исследовательским Центром Астмы Американской Легочной Ассоциации. 500 пациентов после достижения в течение 4–6 недель оптимального контроля БА с помощью ИКС флутиказона пропионата (Flovent Diskus, GlaxoSmithKline) по 100 мкг дважды в сутки были рандомизированы в соотношении 1:1:1 на двойное слепое получение флутиказона в той же дозе, монтелукаста (Сингуляр, GlaxoSmithKline) в дозе 5 мг для детей от 6 до 14 лет или 10 мг для больных 15 лет и старше один раз в сутки или комбинации флутиказона (100 мкг) с сальметеролом (50 мкг) в одном ингаляторе (Advair Diskus, GlaxoSmithKline) один раз в сутки. Основные критерии включения: возраст 6 лет и старше; объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) до бронходилататора ≥60% от должного; обратимость бронхиальной обструкции (ОФВ1≥12% после β-агониста) или снижение ОФВ1  ≥20% после ингаляции метахолина в концентрации ≤8 мг/мл, установленные в течение 2 предшествующих лет. Перед рандомизацией участники должны были иметь адекватную приверженность терапии; пребронходилататорный ОФВ1 ≥80% от должного; счет по Опроснику Контроля Астмы (Asthma Control Questionnaire) <1,5 (диапазон от 0 до 6, где 0 – полное отсутствие симптомов); получать менее 16 доз β-агониста для экстренного использования в течение последних 2 недель; не иметь неотложной медицинской помощи, госпитализаций, приема системных КС и дополнительных антиастматических препаратов во время вводного периода. Двойная слепая терапия продолжалась 16 недель. Плановые визиты в клинику совершались через 2, 4, 8, 12 и 16 недель. Первичная конечная точка испытания – время до неудачи терапии. Неудачная терапия определялась по одному из следующих критериев:  госпитализация или экстренная помощь по поводу БА; применение системных КС или открытого приема ИКС; снижение пребронходилататорного ОФВ1 ≥20% от исходного уровня; снижение утренней пиковой скорости выдоха (ПСВ) >35% от исходных значений в течение 2 смежных дней; использование для купирования симптомов ≥10 вдохов β-агониста в сутки в течение 2 смежных дней.
Европейское испытание the Beclomethasone plus Salbutamol Treatment (BEST) проведено в 25 медицинских центрах Италии, Австрии, Испании и Польши. Участники в возрасте от 18 до 65 лет имели легкую персистирующую БА не менее 6 месяцев, пребронходилататорный ОФВ1 ≥75% от должного, увеличение ОФВ1  ≥12% после ингаляции 200 мкг альбутерола (сальбутамола) или положительный тест с метахолином (снижение ОФВ1  ≥20%) в концентрации <8 мг/мл. Во время вводного 4-недельного периода все пациенты получали 250 мкг беклометазона дипропионата дважды в сутки и сальбутамол по требованию. Критерии включения в испытания: отсутствие в течение последних 2 недель вариабельности ПСВ >20% за 2 смежных дня; отсутствие экстренного использования сальбутамола ≥4 доз и системных КС; приверженность терапии и ведения дневников не менее 80%. 455 пациентов были рандомизированы в 4 группы ингаляционной терапии: 1) плацебо дважды в сутки плюс комбинация беклометазона (250 мкг) с сальбутамолом (100 мкг) в одном ингаляторе, принимаемая по требованию (группа комбинированной терапии по требованию); 2) плацебо дважды в сутки плюс 100 мкг сальбутамола по требованию (группа контроля); 3) беклометазон (250 мкг) дважды в сутки плюс 100 мкг сальбутамол по требованию (группа регулярной терапии КС); 4) беклометазон (250 мкг) в сочетании с сальбутамолом (100 мкг) в одном ингаляторе дважды в сутки плюс сальбутамол по требованию (группа регулярной комбинированной терапии). Испытание продолжалось 6 месяцев. Контрольные визиты совершались через 4, 8, 12, 16, 20 и 24 недели. Первичная конечная точка – средняя утренняя ПСВ за последние 2 недели испытания. Вторичные точки: другие параметры функции внешнего дыхания (вечерняя ПСВ, вариабельность ПСВ, ОФВ1 в абсолютных значениях и в % от должного, форсированная жизненная емкость легких [ФЖЕЛ]), счет симптомов БА днем и ночью, частота ночных симптомов, число дней без симптомов астмы, число доз сальбутамола для купирования симптомов.     
Результаты.
В испытании LOCSS средний возраст популяции составил 30,8 лет, 60,2% были женщинами, 35,4% – черными и испаноязычными, 81,0% имели аллергию, 63,2% – ринит, 30,0% – синусит, 22,2% – гастроэзофагеальный рефлюкс и 18,6% – экзему.  Испытание завершили 93% участников (без достоверных межгрупповых различий).
Частота неудачи терапии составила 20,2% в группе флутиказона, 20,4% в группе флутиказона с сальметеролом и 30,3% в группе монтелукаста (отношение риска 1,6; р=0,03 для сравнения с обеими группами ингаляционной терапии). Наиболее частой причиной достижение первичной точки было снижение ОФВ1 ≥20% от исходного уровня (47,8% событий). Средний пребронходилататорный ОФВ1 за время испытания был выше в группах флутиказона (91,1% от должного) и комбинированной терапии (91,8%), чем в группе монтелукаста (88,8%; р=0,002 и р<0,001 соответственно). Контроль астмы по опроснику также оказался лучше при ингаляционной терапии (0,73; 0,71 балла против 0,82 в группе монтелукаста; р=0,02 и р=0,004 соответственно). Несколько реже в группах флутиказона и его комбинации с сальметеролом возникала необходимость в экстренном использовании β-агониста (18,2% и 17,1% против 22,9% в группе монтелукаста; р=0,09 и р=0,06). Меньше больных в группах ингаляционной терапии доложили о ночных симптомах астмы (16,7% и 17,3% против 25,4% при приеме монтелукаста; р=0,04 и р=0,06). Тем не менее, число дней без симптомов БА во всех группах было высоким (85,8%, 82,7% и 78,7%; различия недостоверны).     
В испытании BEST утренняя ПСВ оказалась достоверно выше (р=0,04), а число обострений за 6 месяцев ниже (4,92% против 17,80%; р=0,002) в группе комбинированной терапии по требованию в сравнении с контролем (сальбутамол по требованию). Значимых различий по частоте первичной конечной точки между группой беклометазон+сальбутамол по требованию и группами регулярной терапии КС и регулярной комбинированной терапии не отмечено. При комбинированной терапии по требованию выше, чем в контроле, были ОФВ1 и ФЖЕЛ, число дней без симптомов астмы и меньше – число обострений на одного человека. Кумулятивная доза сальбутамола в группе комбинированной терапии по требованию была ниже, чем в контрольной группе (7,39 мг против 9,74 мг), и сопоставимой с группой регулярной комбинированной терапии (7,25 мг) и регулярной терапии КС (6,59 мг). Тем не менее, кумулятивная доза беклометазона в группе терапии по требованию оказалась достоверно ниже, чем в группах постоянной терапии КС и КС+сальбутамол (18,48 мг против 76,97 и 77,07 мг соответственно; р<0,001 для обоих сравнений).
Выводы.
В испытании LOCSS однократное использование комбинации флутиказона с сальметеролом было столь же эффективно для контроля легкой БА, как и двукратное применение флутиказона. Перевод на прием монтелукаста сопровождался увеличением частоты неудачной терапии и снижением частоты контроля БА, хотя число дней без симптомов заболевания отмечено у большинства пациентов.
В испытании BEST у больных легкой БА применение комбинированной поддерживающей терапии по требованию (беклометазон+сальбутамол в одном ингаляторе) было сопоставимым по эффективности с регулярным использованием ИКС, но сопровождалось меньшей кумулятивной дозой КС.
Источники.
The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. Randomized Comparison of Strategies for Reducing Treatment in Mild Persistent Asthma. N Engl J Med. May 17, 2007;356:2027-39.
Статья-источник. Medline абстракт.

Papi A., Canonica G.W., Maestrelli P. Et al. for the BEST Study Group. Rescue Use of Beclomethasone and Albuterol in a Single Inhaler for Mild Asthma. N Engl J Med. May 17, 2007;356:2040-52.
Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Исследование различных режимов поддерживающей терапии при легкой бронхиальной астме продолжается. Результаты испытаний LOCSS и BEST.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав