Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Вираж туберкулиновой пробы – важный показатель заболевания лиц, находящихся в бытовом контакте с больным активным туберкулезем. Печатать
06.06.07
Туберкулез (ТБ) является одной из основных проблем современного мирового здравоохранения. Методы борьбы с ТБ, в том числе профилактическое лечение латентного ТБ, не являются радикальными и имеют лишь частичный успех в странах с его высокой распространенностью. Одним из путей улучшения эффективности борьбы с латентным ТБ и активной ТБ инфекцией, является выяснение иммунной реакции организма в ответ на начало ТБ инфекции. В связи с этим международная группа ученых из США и Уганды провела исследование, целью которого стало оценить иммунный ответ, определенный острой туберкулезной инфекцией у лиц, находящихся в контакте с больным активным ТБ. Иммунный ответ оценивался методом туберкулиновой пробы (ТП).
Методы и ход исследования.
В проспективное когортное исследование с октября 1995 г. по февраль 1999 г. были включены 302 больных ТБ и лиц, имевших с ними домашние контакты (совместное проживание в течение не менее 7 последовательных дней за 3 месяца до постановки диагноза). Все участники исследования наблюдались до конца 2000 г. В качестве основного случая включались первые больные в семье/группе совместного проживания в возрасте 18 лет и старше, имевшие легочный ТБ и положительный результат микроскопии мокроты на M. tuberculosis.  Активный ТБ лечили стандартным коротким курсом противотуберкулезных препаратов, латентный ТБ лечили 6-месячным курсом изониазида, который назначался состоящим в контакте с больным активным ТБ детям в возрасте 5 лет и младше, ВИЧ инфицированным контактам и лицам с виражом ТП.
Исходное обследование контактных лиц включало в себя заполнение стандартного опросника, ограниченное физикальное обследование, измерение рубца БЦЖ , рентгенографию грудной клетки, ТП и анализ крови на наличие антител к ВИЧ. ТП ставилась методом Манту и проверялаяь через 48 – 72 часа. Положительной ТП считалась папула ≥ 5 мм в диаметре.
ТП повторялась в сроки 3,6 и 12 месяцев, если результатом первой пробы была папула < 5 мм в диаметре. Диагноз виража ТП ставился следующих условиях, если: а). исходно папула после ТП была < 5 мм, а при повторном тестировании - ≥ 5 мм, и/или б). размеры папулы увеличились на ≥ 6 мм по сравнению с предыдущей пробой.
Вакцинация БЦЖ считалась сделанной, если в наличии были либо рубец, либо подтверждающая вакцинацию медицинская документация. 
Детям до 5 лет тестирование на ВИЧ проводилось только в случае, если серопозитивной была мать.
Части участников исследования был проведен анализ крови на цитокины.
Результаты.
Из 302 семей/групп совместного проживания, включенных в исследование, у 15% отмечался вираж ТП у хотя бы одого лица, находившегося в контакте с больным активным ТБ (1 из 46). Виражи ТП чаще происходили у живущих в городе, чем у живущих в сельской местности: 33 (72%) против 13 (28%). Среднее число членов семей/групп совместного проживание, в которых произошли виражи ТП, составило 7 (межквартильный разброс [МКР]=2- 15) и было больше, чем число членов семей без виражей ТП (5, МКР=2-18). Среднее число человек, проживающих в одной комнате в целом по исследованию составило 3 (МКР=1-9).
Из 1206 включенных в исследование лиц, находившихся в контакте с больным активным ТБ, 965 (80%) имели при первичном тестировании положительную ТП (папула ≥ 5мм) и 241 – отрицательную ТП (папула < 5мм или ее отсутствие). Одну и более повторных ТП получили 222 из 241 (92%) человек, они и явились основным объектом исследования. Средний период наблюдения за этими 222 лицами составил 19,1 месяц, 95% из них были обследованы через 3 месяца, 82% - через 12 месяцев и 62% - через 24 месяца. Исходно папула отсутствовала у 172 человек и была от 0 до 5 мм у 50 человек. Средний возраст составил 9,7±10,6 лет. Большинство (81%) лиц с отрицательной ТП были моложе 16 лет. БЦЖ была сделана до включения в исследование 175 (79%) из 222 человек. Распространенность ВИЧ инфицированности составила 9% и не отличалась от распространености среди населения в целом. 
Из 222 у 64 (29%, 95% доверительный интервал [ДИ] 26% - 32%) имел место вираж ТП за время наблюдения. Из этих 64 у 34 (53%, 95% ДИ 42%-66%) вираж произошел в течение 3 месяцев, у 57 (89%, 95% ДИ 42% - 66%) – в течение 6 месяцев и у 59 (92%, 95% ДИ 86-97%) – в течение 12 месяцев. Папула исходно отсутствовала у  54 из 64 (84%). 52 человека из лиц с виражем ТП имели нарастание ТП ≥ 10 мм, независимое от их ВИЧ статуса (среднее нарастание = 13,3±4,42 мм).
Среди 158 лиц без виража ТП реакция на ТП не изменилась по сравнению с исходной или изменилась на < 3 мм.
Однофакторный анализ показал, что вакцинация БЦЖ снижала риск виража ТП на 43% (отношение рисков [ОР] 0,57; 95% ДИ 0,34 -0,98). Риск виража был выше у супругов больных активным ТБ (ОР 2,42; 95% ДИ 0,99-5,95) и тех, кто делил с ними спальню (ОР 2,03; 95% ДИ 0,99 – 4,16), чем у других контактных лиц. Риск виража также усиливался при контакте с больным, имевшим бóльшую концентрацию M. tuberculosis в мокроте (класс 3 мазка – ОР 5,73; 95% ДИ 1,88 – 17,43). Возраст, пол, ВИЧ статус и социальные факторы не имели влияния на риск виража ТП.
Исходный уровень интерферона гамма был выше у имевших впоследствии вираж ТП, чем у не имевших его (402 против 103 ρг/мл, р< 0,0001). Исходные уровни фактора некроза опухоли альфа и трансформирующего фактора роста бета не имели статистически значимых различий у имевших и не имевших вираж ТП. Однофакторный анализ показал, что 10- кратное повышение исходного уровня интерферона гамма приводило к 2-кратному росту риска виража ТП (ОР 2,39; 95% ДИ 1,49 – 3,83). 
Исследователи провели и многофакторный анализ связи уровней цитокинов и виража ТП, в ходе которого были сделаны поправки на возраст, ВИЧ статус, класс мазка мокроты и проживание в одной комнате с больным активным ТБ.  По данным анализа уровень интерферона гамма остался предиктором виража ТП, но только у БЦЖ вакцинированных. Среди 175 вакцинированных БЦЖ лиц, имевших ТП < 5 мм, вероятность виража при 10-кратном повышении исходного уровня интерферона гамма выростала в 4 раза (ОР 4,30; 95% ДИ 2,21- 8,35). Данная связь отсутствовала у 47 лиц, не имевших БЦЖ вакцинации. 
Для 34 лиц, имевших вираж  в ходе исследования, были получены несколько показателей уровня интерферона гамма. Исследователи определили, что его уровень вырос у большинства из них в процессе исследования (среднее изменение уровня 353 ρг/мл, МКР от -299 до 2337, р=0,015). Несмотря на то, что средние исходные уровни интерферона гамма  были выше у вакцинированных БЦЖ, чем у невакцинированных ( 632 против 297 ρг/мл), в дальнейшем, после виража ТП, уровни интерферона гамма в данных двух группах стали схожими (1714 против 1662 ρг/мл).
Выводы.
Данные исследования показали, что вираж ТП является маркером туберкулезной инфекции у лиц, имеющих подтвержденный домашний контакт с больным активным  ТБ.
Еще одним важным результатом исследования стало то, что была показана возможность использования интерферона гамма как дополнительного маркера, который может быть использован для своевременной постановки диагноза ТБ. «При сохраняющейся роли иммунодиагностики в наблюдении за бытовыми контактами туберкулезных больных, могут и должны создаваться и тестироваться новые, более эффективные стратегии отслеживания контактных лиц и профилактики их заболевания туберкулезом», - пишут авторы исследования. 
Источник.
Whalen CC et al. Immune correlates of acute Mycobacterium tuberculosis infection in household contacts in Kampala, Uganda. Am J Trop Med Hyg. July 2006;75(1):55-61
                                        
Medline абстракт.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Вираж туберкулиновой пробы – важный показатель заболевания лиц, находящихся в бытовом контакте с больным активным туберкулезем.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав