Несмотря на то, что большинство больных заражаются ВИЧ инфекцией в молодом и среднем возрасте, высокая выживаемость и хроническое течение болезни, ставшие возможными благодаря высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), привели к тому, что доля пожилых ВИЧ инфицированных растет, и эта тенденция будет сохраняться в течение ближайшего времени. На течение ВИЧ инфекции в пожилом возрасте оказывают влияние такие особенности как высокая распространенность сопутствующих заболеваний и естественное снижение иммунитета с возрастом. С другой стороны отмечена более высокая приверженность пожилых больных антиретровирусной терапии. Американские ученые провели большое обсервационное исследование с целью определить особенности ответа на ВААРТ ВИЧ инфицированных больных старше 50 лет, имеющих качественную медицинскую страховку, то есть возможность получать медицинскую помощь в полном объеме. Методы и ход исследования. Исследователи использовали базы данных большой страховой компании Kaiser Permanente Northern California (KPNC), услугами которой пользуются 3 миллиона человек. В KPNC регистр ВИЧ инфицированных больных включены более 15 тысяч человек. В нем фиксируются данные о поле, возрасте, расе, факторах риска ВИЧ инфекции и даты постановки диагноза ВИЧ инфекции и СПИДа. Данные об антиретровирусной терапии были получены для каждого больного из аптечной сети KPNC. Лабораторные показатели каждого больного были извлечены из базы данных клинической лаборатории KPNC. Исследователи сравнивали вирологический и иммунный ответы на ВААРТ больных в возрасте 18–39 лет, 40–49 лет и 50 лет и старше. Результаты. В анализ были включены 5090 больных ВИЧ инфекцией, для которых была известна дата инициации ВААРТ. 2259 из них были в возрасте 18–39 лет, 1834 – в возрасте 40–49 лет и 997 – в возрасте ≥ 50 лет. Медиана отслеживания составила 3,8 лет ВААРТ. В среднем в когорте каждому больному делали в год по 3,7 анализа крови на уровень CD4 клеток и 3,6 анализов на уровень вирусной нагрузки (ВН). Среди исходных клинико-демографических показателей больные в возрасте ≥ 50 лет имели более высокий индекс коморбидности и более высокую приверженность ВААРТ. Однофакторный анализ показал, что больные в возрасте ≥ 50 лет имели на 15% бóльшую вероятность достижения ВН < 500 копий РНК ВИЧ/мл(отношение рисков – 1,15; Р=0,009). После поправки на приверженность лечению это различие исчезло. У больных в возрасте ≥ 50 лет по сравнению с больными 18–39 лет также реже отмечался феномен вирусной отдачи (повышение ВН на фоне ВААРТ после предварительного достижения вирусной супрессии). Это различие сохранялось и при сравнении с группой больных в возрасте 40–49 лет, но было менее выражено (на границе статистической достоверности). Различие в частоте случаев вирусной отдачи сохранялось и в многофакторном анализе. На момент инициации ВААРТ уровеньCD4 клеток был выше у более молодых больных, но к 3-му году ВААРТ эти различия исчезли. Поправка на приверженность лечению показала сохраняющееся преимущество более молодых больных на протяжении всего периода отслеживания (Р=0,01). Однако к 6-му году ВААРТ статистически значимых различий в уровне CD4 клеток между группами отмечено не было. Средний рост уровня CD4 клеток за первый год ВААРТ составил 131,8 кл/мкл среди больных 18–39 лет, 121,3 кл/мл среди больных 40–49 лет и 111,8 кл/мкл среди больных в возрасте ≥ 50 лет (Р=0.046). Различие в скорости роста уровня СD4 клеток сохранялось и после поправок на приверженность, индекс коморбидности и другие показатели. В течение 2–6 годов ВААРТ рост уровня CD4 клеток был медленным во всех возрастных группах, но более быстрым среди больных 40–49 лет (11,6 кл/мкл в год) и больных 50 лет и старше (9,7 кл/мкл в год), чем среди больных 18–39 лет (4,5 кл/мкл в год). После поправки на приверженность эти различия потеряли статистическую значимость. Нарушения в лабораторных показателях, включая повышение креатинина, холестерина и глюкозы крови и понижение гемоглобина и уровня нейтрофилов, ожидаемо чаще отмечались в группе больных старше 50 лет. Разница была особенно выражена для патологических уровней креатинина и гемоглобина. Частота смерти и СПИДа была одинаковой в группах больных 18–39 лет и больных 40–49 лет, поэтому их объединили для сравнения с группой пожилых больных. Всего за время отслеживания умерли 424 больных в возрасте до 50 лет и 177 больных в возрасте 50 лет и старше, что составило 28,8 и 47,4 на 1000 человеко-лет соответственно (Р<0,001). Госпитализированы по поводу СПИД-ассоциированных заболеваний были 419 и 136 больных соответственно (28,5 и 36,4 на 1000 человеко-лет; Р=0,01). Самым частым диагнозом была пневмоцистная пневмония (8,4 и 7,5 на 1000 человеко-лет соответственно среди больных моложе 50 лет и 50 лет и старше). У больных 50 лет и старше была выше заболеваемость кандидозом (5,9 против 2,3 на 1000 человеко-лет), СПИД-ассоциированной деменцией (5,9 против 1,6) и кахексией (7,2 против 2,3) – Р≤ 0,001 для всех сравнений. Выводы. Исследование показало умеренные различия в ответе на ВААРТ у больных разных возрастных групп. Больные в возрасте 50 лет и старше имели лучший вирологический ответ, а преимущества более молодых больных в плане иммунного ответа были сведены на нет к 3-му году ВААРТ. Ключом к успеху у пожилых больных была высокая приверженность ВААРТ. Исследователи считают, что необходимы дальнейшие исследования для понимания природы высокой смертности и частоты определенных СПИД-ассоциированных заболеваний у ВИЧ инфицированных больных 50 лет и старше. Источник. Michael J. Silverberg et al. Older Age and the Response to and Tolerability of Antiretroviral Therapy. Arch Intern Med. Apr. 9, 2007;167:684-691 Medline абстракт Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>) |