Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Гипотермия у доношенных новорождённых снижает тяжесть гипоксически-ишемической энцефалопатии. Печатать
27.06.07
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭП) встречается в ≈  2 - 3 случаях на 1000 живых доношенных  новорождённых в развитых странах и является важной причиной повреждения мозга в неонатальном периоде. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить роль факторов, влияющих на эффективность лечения с применением селективной краниальной и умеренной общей гипотермии (КГТ) у доношенных новорождённых с ГИЭП.
Методы и ход исследования.
С июля 1999 г. по январь 2002 г. в 25 перинатальных центрах США, Канады, Великобритании и Новой Зеландии было проведено рандомизированное контролируемое исследование 218 младенцев, родившихся в сроке ≥ 36 недель беременности с признаками умеренной или тяжёлой ГИЭП и отклонениями, выявленными при электроэнцефалографии (ЭЭГ).
Критериями включения были: оценка по шкале Apgar ≤ 5 баллов и потребность в реанимации (включая эндотрахеальную интубацию или масочную вентиляцию) на 10-й минуте жизни,  а также тяжелый ацидоз (pH ≤ 7,00) или дефицит оснований (≥16 mmol/L).
Младенцам в течение 6 часов после рождения была назначена КГТ (ректальная температура 34,5 + 0,5°C) в течение 72 часов (группа КГТ; n = 108) либо обычный тепловой режим (группа контроля; n = 110). В качестве результата оценивались летальность или тяжёлая инвалидность, связанная с задержкой психомоторного развития, в возрасте 18 месяцев.
Результаты.
Исходные характеристики пациентов из обеих групп были хорошо сбалансированы.
Регрессионный анализ выявил, что в группе КГТ степень тяжести ГИЭП имела самую большую прогностическую значимость для оценивавшихся исходов. Тяжесть нарушений и наличие судорожной активности на ЭЭГ, низкая оценка по Apgar на 5-й минуте и больший вес при рождении (ВР; в 100-граммовых шагах) также были связаны с неблагоприятными результатами. Не было выявлено никакого влияния на исходы пола, гестационного возраста (ГВ) или возраста при рандомизации. Эффект от КГТ был подобен после учета степени тяжести ГИЭП, фоновой ЭЭГ и оценки по шкале Apgar.
При оценке всех факторов в логистической регрессионной модели степень тяжести ГИЭП, фоновая ЭЭГ, ЭЭГ судороги и ВР оставались независимо связанными с неблагоприятными результатами. Напротив, оценка по шкале Apgar не имела существенного прогностического значения, также как и пол ребёнка. В этой объединённой модели КГТ была значительно связана с меньшим риском неблагоприятных результатов. При анализе только с существенными переменными (лечение КГТ, степень тяжести ГИЭП, фоновая ЭЭГ, ЭЭГ судороги и ВР) каждая переменная имела существенное прогностическое значение. Степень тяжести ГИЭП была наиболее значимой для прогноза переменной как самостоятельно, так и в комбинации с другими факторами. Частота неблагоприятных результатов после КГТ уменьшалась подобным образом у младенцев с любой степенью тяжести ГИЭП.
Было выявлено негативное влияние на исходы увеличение ВР. В группе контроля младенцы с благоприятными исходами были с меньшим ВР, чем дети с неблагоприятными исходами: 3229 + 633 против 3630 + 597 г (P = 0,001), и имели меньшую степень тяжести ГИЭП: 2,0 + 0,4 против 2,5 + 0,5 (P = 0,0001). При оценке влияния на исходы КГТ и ВР была установлена взаимосвязь между этими факторами (P = 0,003), а также достоверный эффект ВР (P = .005) на тяжесть ГИЭП. Младенцы в группе контроля с ВР ≥ 25-ой перцентили имели значительно более высокую частоту неблагоприятных исходов, чем дети с ВР < 25-ой перцентили (77% младенцев против 42% пациентов; P < 0,001). Был отмечен существенный эффект от КГТ в подгруппе ≥ 25-ой перцентили ВР (неблагоприятные исходы у 51% детей с КГТ против 77% пациентов контроля; P < 0,002), но не в подгруппе < 25-ой перцентили (62% младенцев с КГТ против 42% младенцев контроля; P = 0,16). Осложнения в родах отмечались у 85% пациентов с ВР ≥ 25-ой перцентили и у 71% детей с ВР < 25-ой перцентили (отношение рисков [ОР]: 2,32; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,18 – 4,56; P = 0,018).
У 34 пациентов контроля была зарегистрированы признаки перегревания (ректальная температура ≥ 38°C) в течение 76-часового периода наблюдения, из которых 28 имели неблагоприятные исходы. Из 76 пациентов без перегревания 45 имели неблагоприятные исходы (ОР: 3,2; 95% ДИ: 1,2 - 8,4; P = 0,028). Только у 11 пациентов в группе КГТ была температура ≥ 38°C при рандомизации или при обратном нагревании, из которых 9 имели неблагоприятные результаты. В группе КГТ из 97 пациентов, у которых не было температуры ≥ 38°C, 50 детей имели неблагоприятные результаты (ОР: 4,2; 95% ДИ: 0,97 - 18; P = 0,11).
Была выявлена достоверная корреляция между большим ВР и частотой перегревания в группе контроля (r2 = 0,05; P = 0,011). Регрессионной анализ показал, что и перегревание, и ВР были существенными прогностическими факторами (перегревание: ОР: 2,06; 95% ДИ: 1,04 – 4,09; P = 0,038; ВР: ОР: 1,1; 95% ДИ: 1,02 – 1,2; P = 0,012). При включении в регрессионный анализ обоих факторов не было достоверного эффекта от перегревания (ОР: 1,9; 95% ДИ: 0,9 – 3,7; P = 0,086), а ВР продолжал оставаться значащим фактором для неблагоприятных исходов (ОР: 1,09; 95% ДИ: 1,00 – 1,19; P = 0,045).
Этническая принадлежность/раса матери, способ родоразрешения и осложнения в течение беременности или родов не имели существенных эффектов на исходы при КГТ. Так же не было влияния на исходы или взаимодействия с КГТ количества младенцев, зарегистрированных в каждом центре изучения,  или в США против других государств.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что КГТ у доношенных новорождённых снижает тяжесть ГИЭП, причём защитный эффект более выражен у младенцев с большим ВР.
По мнению авторов, неблагоприятные результаты, связанные с перегреванием новорождённых, указывают на необходимость строгого соблюдения температурного режима. 
Ограничением данного исследования стал объём группы КГТ, не достаточный для анализа  многочисленных факторов риска ГИЭП, что могло привести к ложноположительным результатам.
Авторы считают, что полученные данные могут стать основанием для выдвижения важных гипотез о механизмах развития ГИЭП и предметом будущих исследований.
Источник.
John S. Wyatt et al. Determinants of Outcomes After Head Cooling for Neonatal Encephalopathy, Pediatrics. May  2007; 119: 912-921

Статья-источник. Medline абстракт.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Гипотермия у доношенных новорождённых снижает тяжесть гипоксически-ишемической энцефалопатии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав