|
Гипотермия у доношенных новорождённых снижает тяжесть гипоксически-ишемической энцефалопатии. |
|
27.06.07
|
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭП) встречается в ≈ 2 - 3 случаях на 1000 живых доношенных новорождённых в развитых странах и является важной причиной повреждения мозга в неонатальном периоде. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить роль факторов, влияющих на эффективность лечения с применением селективной краниальной и умеренной общей гипотермии (КГТ) у доношенных новорождённых с ГИЭП. Методы и ход исследования. С июля 1999 г. по январь 2002 г. в 25 перинатальных центрах США, Канады, Великобритании и Новой Зеландии было проведено рандомизированное контролируемое исследование 218 младенцев, родившихся в сроке ≥ 36 недель беременности с признаками умеренной или тяжёлой ГИЭП и отклонениями, выявленными при электроэнцефалографии (ЭЭГ). Критериями включения были: оценка по шкале Apgar ≤ 5 баллов и потребность в реанимации (включая эндотрахеальную интубацию или масочную вентиляцию) на 10-й минуте жизни, а также тяжелый ацидоз (pH ≤ 7,00) или дефицит оснований (≥16 mmol/L). Младенцам в течение 6 часов после рождения была назначена КГТ (ректальная температура 34,5 + 0,5°C) в течение 72 часов (группа КГТ; n = 108) либо обычный тепловой режим (группа контроля; n = 110). В качестве результата оценивались летальность или тяжёлая инвалидность, связанная с задержкой психомоторного развития, в возрасте 18 месяцев. Результаты. Исходные характеристики пациентов из обеих групп были хорошо сбалансированы. Регрессионный анализ выявил, что в группе КГТ степень тяжести ГИЭП имела самую большую прогностическую значимость для оценивавшихся исходов. Тяжесть нарушений и наличие судорожной активности на ЭЭГ, низкая оценка по Apgar на 5-й минуте и больший вес при рождении (ВР; в 100-граммовых шагах) также были связаны с неблагоприятными результатами. Не было выявлено никакого влияния на исходы пола, гестационного возраста (ГВ) или возраста при рандомизации. Эффект от КГТ был подобен после учета степени тяжести ГИЭП, фоновой ЭЭГ и оценки по шкале Apgar. При оценке всех факторов в логистической регрессионной модели степень тяжести ГИЭП, фоновая ЭЭГ, ЭЭГ судороги и ВР оставались независимо связанными с неблагоприятными результатами. Напротив, оценка по шкале Apgar не имела существенного прогностического значения, также как и пол ребёнка. В этой объединённой модели КГТ была значительно связана с меньшим риском неблагоприятных результатов. При анализе только с существенными переменными (лечение КГТ, степень тяжести ГИЭП, фоновая ЭЭГ, ЭЭГ судороги и ВР) каждая переменная имела существенное прогностическое значение. Степень тяжести ГИЭП была наиболее значимой для прогноза переменной как самостоятельно, так и в комбинации с другими факторами. Частота неблагоприятных результатов после КГТ уменьшалась подобным образом у младенцев с любой степенью тяжести ГИЭП. Было выявлено негативное влияние на исходы увеличение ВР. В группе контроля младенцы с благоприятными исходами были с меньшим ВР, чем дети с неблагоприятными исходами: 3229 + 633 против 3630 + 597 г (P = 0,001), и имели меньшую степень тяжести ГИЭП: 2,0 + 0,4 против 2,5 + 0,5 (P = 0,0001). При оценке влияния на исходы КГТ и ВР была установлена взаимосвязь между этими факторами (P = 0,003), а также достоверный эффект ВР (P = .005) на тяжесть ГИЭП. Младенцы в группе контроля с ВР ≥ 25-ой перцентили имели значительно более высокую частоту неблагоприятных исходов, чем дети с ВР < 25-ой перцентили (77% младенцев против 42% пациентов; P < 0,001). Был отмечен существенный эффект от КГТ в подгруппе ≥ 25-ой перцентили ВР (неблагоприятные исходы у 51% детей с КГТ против 77% пациентов контроля; P < 0,002), но не в подгруппе < 25-ой перцентили (62% младенцев с КГТ против 42% младенцев контроля; P = 0,16). Осложнения в родах отмечались у 85% пациентов с ВР ≥ 25-ой перцентили и у 71% детей с ВР < 25-ой перцентили (отношение рисков [ОР]: 2,32; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,18 – 4,56; P = 0,018). У 34 пациентов контроля была зарегистрированы признаки перегревания (ректальная температура ≥ 38°C) в течение 76-часового периода наблюдения, из которых 28 имели неблагоприятные исходы. Из 76 пациентов без перегревания 45 имели неблагоприятные исходы (ОР: 3,2; 95% ДИ: 1,2 - 8,4; P = 0,028). Только у 11 пациентов в группе КГТ была температура ≥ 38°C при рандомизации или при обратном нагревании, из которых 9 имели неблагоприятные результаты. В группе КГТ из 97 пациентов, у которых не было температуры ≥ 38°C, 50 детей имели неблагоприятные результаты (ОР: 4,2; 95% ДИ: 0,97 - 18; P = 0,11). Была выявлена достоверная корреляция между большим ВР и частотой перегревания в группе контроля (r2 = 0,05; P = 0,011). Регрессионной анализ показал, что и перегревание, и ВР были существенными прогностическими факторами (перегревание: ОР: 2,06; 95% ДИ: 1,04 – 4,09; P = 0,038; ВР: ОР: 1,1; 95% ДИ: 1,02 – 1,2; P = 0,012). При включении в регрессионный анализ обоих факторов не было достоверного эффекта от перегревания (ОР: 1,9; 95% ДИ: 0,9 – 3,7; P = 0,086), а ВР продолжал оставаться значащим фактором для неблагоприятных исходов (ОР: 1,09; 95% ДИ: 1,00 – 1,19; P = 0,045). Этническая принадлежность/раса матери, способ родоразрешения и осложнения в течение беременности или родов не имели существенных эффектов на исходы при КГТ. Так же не было влияния на исходы или взаимодействия с КГТ количества младенцев, зарегистрированных в каждом центре изучения, или в США против других государств. Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что КГТ у доношенных новорождённых снижает тяжесть ГИЭП, причём защитный эффект более выражен у младенцев с большим ВР. По мнению авторов, неблагоприятные результаты, связанные с перегреванием новорождённых, указывают на необходимость строгого соблюдения температурного режима. Ограничением данного исследования стал объём группы КГТ, не достаточный для анализа многочисленных факторов риска ГИЭП, что могло привести к ложноположительным результатам. Авторы считают, что полученные данные могут стать основанием для выдвижения важных гипотез о механизмах развития ГИЭП и предметом будущих исследований. Источник. John S. Wyatt et al. Determinants of Outcomes After Head Cooling for Neonatal Encephalopathy, Pediatrics. May 2007; 119: 912-921 Статья-источник. Medline абстракт. |
|
|
|
|
|