Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эффективность натрия фенилацетата/натрия бензоата для лечения больных с нарушением обмена цикла мочевины. Печатать
27.06.07
Нарушения обмена цикла мочевины (аргининэмия, цитрулинемия и др.) - это врожденные ошибки метаболизма, при которых, из-за частичной или полной инактивации соответствующих ферментов, нарушается метаболизм мочевины, что приводит к смертельно опасным  эпизодам накопления аммиака - гипераммониемии. Эффективного средства для лечения этих состояний не существует. Теоретически в такой ситуации может помочь стимуляция синтеза других, отличных от мочевины, легко выводящихся азотсодержащих веществ. В New England Journal of Medicine за 31 мая 2007г. опубликованы результаты многолетнего открытого испытания одной из таких стратегий,

проведенного американскими учеными.
Методы и ход исследования.
Исследование проходило в 118 больницах Северной Америки с августа 1980 по март 2005 гг. Включались пациенты, госпитализированные по поводу гипераммониемии вследствие нарушения обмена цикла мочевины. Всего были включены 299 пациентов с 1181 эпизодом гипераммониемии. Пациентов лечили комбинированным препаратом Аммонул (Ammonul) производства Ucyclyd Pharma.  Аммонул - это комбинация натрия фенилацетата и натрия бензоата. Детям до 20кг с дефицитом цикла карбамоилфосфат синтетазы, орнитиновой транскарбамилазы, или аргининсукцинат синтетазы назначали нагрузочную дозу по 250 мг/кг натрия фенилацетата и натрия бензоата, в течение 90-120 минут. При весе более 20 кг доза составляла 5.5 г/m²
каждого препарата, за то же время. После нагрузки в течение 24 часов та же доза препаратов вводилась внутривенно, пока не купируется гипераммониемия, а больной не начнет принимать препараты через рот. Пациентам с недостаточностью орнитин транскарбамилазы или карбамоилфосфат синтетазы добавляли еще аргинина гидрохлорид  по 210мг/кг (нагрузочная и поддерживающая), или по 630мг/кг  при дефиците аргининсукцинат синтетазы или аргининсукцинат лиазы. Новорожденным с гипераммонийной энцефалопатией проводили диализ, пока уровень аммиака не снизится существенно в пределах первых восьми часов. Основная конечная точка - выживание после эпизода гипераммониемии.
Результаты.
За 25 лет исследования  пролечили 299 человек у которых имел место 1181 эпизод гипераммониемии. Среди пациентов оказались 93 новорожденных (94 эпизода) и 237 детей старше 30 дней (1087 эпизодов). 31 пациент лечились как в неонатальном, так и в старшем возрастах. Среднее число эпизодов на пациента 3.3±6.3 (от 1 до 79).
Диализ использовали в 136 из1181 эпизодов (12%) и у 105 из 299 (35%) пациентов, причем чаще у новорожденных (56 пациентов, 60% эпизодов) чем у самых старших (80 пациентов, 7% эпизодов).
Выживание при эпизодах гипераммониемии составило 96% (1132/1181), или 250/299 пациентов (84%). Лучше выживали пациенты старше 30 дней, чем новорожденные:  98% и 73% соответственно, р<0.001. Однако самый лучший показатель был у детей 12 лет и старше (93 человека, 937 эпизодов, выживание 99%, р<0.001 по сравнению с другими возрастами).
Пациенты-мужчины с дефицитом орнитин транскарбамилазы выживали  значительно хуже (91%) по сравнению с женщинами (98%), а также с пациентами с дефицитом карбамоилфосфат синтетазы, аргининсукцинат лиазы (р<0.001). Выживание среди лиц с дефицитом аргиназы (5 эпизодов) составило 80%, что ниже, чем при дефицитах других ферментов, однако разница не достигла  статистической значимости. 
13 из 49 умерших получили завышенные дозы препаратов: 7-болюс натрия фенилацетата/бензоата от 370 до 620мг/кг; один пациент получил болюс в 9 раз больше рекомендованного (2310мг/кг), еще семь получили по нескольку болюсных введений после первой дозы. Двое других больных с дефицитом орнитин-транскарбамилазы получили завышенные поддерживающие дозы (18 лет - 6.25г/кв м, новорожденный - 4380мг/кг).
Побочные явления развивались у большинства больных: метаболические нарушения, явления со стороны ЦНС, дыхательной системы. Среди погибших были распространены тяжелые сопутствующие состояния - судороги (19 человек), инфекция (18), отек мозга (16), ДВС (9), почечная недостаточность (5) и кровоизлияние в мозг (5).
У 209 больных было 1010 эпизодов гипераммониемии без комы к моменту поступления в стационар. Если комы не было при поступлении, то у подавляющего большинства (992/1020) ее не было и на протяжении периода госпитализации. Однако  в 22 эпизодах, когда комы не было при поступлении, больные погибли (2%), а в шести эпизодах (менее 1%) кома сохранялась до самой выписки (этих пациентов перевели в другие учреждения для диализа и пересадки печени).
 У 82 пациентов было 120 эпизодов комы к моменту поступления. В 97 случаев к выписке у больных комы не было (81%), в 23 эпизодах исходом была смерть (19%). Выживание было существенно ниже среди пациентов, поступавших в коме, как в неонатальной группе (р=0.002), так и среди старших возрастов (р<0.001). Дети от 2 до 12 лет, поступавшие в коме, выживали хуже остальных больных старше 30 дневного возраста, их выживаемость составила 79%. Самая низкая выживаемость отмечена у мужчин с недостаточностью орнитин транскарбамилазы, поступавших в коме (68%). Если пик концентрации аммония не превышал  500мкМ/л, больные выживали лучше (р<0.001). Неонатальный возраст и уровень аммонии выше 1000мкМ/л были самыми неблагоприятными факторами – выживаемость 38% (р<0.001).
У всех пациентов, получавших исследуемые препараты, уровень аммония в крови снижался. Среди 582 выживших больных, которым аммоний определяли до и после лечения, медиана концентрации его упала со 185мкМ/л до 36мкМ/л (-79%). Среди умерших медиана концентрации аммония на фоне лечения не снижалась (334 и 364мкМ/л соответственно среди новорожденных и 168 и 116 мкМ/л среди старших пациентов).
Выводы.
Авторы показали, что в случае своевременного выявления нарушений обмена цикла мочевины  внутривенное введение натрия фенилацетата и натрия бензоата в комбинации с  гидрохлоридом аргинина и обеспечением адекватного калоража - позволяет добиться выживания в большинстве случаев гипераммониемии. Пациентам, у которых гипераммониемия сохранялась на фоне испытуемой терапии, особенно пациентам крайних возрастных группах, требовался гемодиализ.
Источник.
G. M. Enns et al. Survival after Treatment with Phenylacetate and Benzoate for Urea-Cycle Disorders. N Engl J Med 2007;356:2282-92

Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Эффективность натрия фенилацетата/натрия бензоата для лечения больных с нарушением обмена цикла мочевины.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав