Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Как бороться с гематологическими осложнениями при лечении гепатита С у ВИЧ-инфицированных? Печатать
27.06.07
Больных с ко-инфекцией вирусом гепатита С (ВГС) и ВИЧ очень много, и большинство из них получает мощную противовирусную терапию. Известно, что интерферон, особенно пегилированный, может подавлять работу костного мозга, а рибавирин способствует развитию гемолитической анемии. Сама ВИЧ инфекция может вызывать лейкопению, тромбоцитопению и анемию, течение которых усугубляют побочные эффекты антиретровирусных  препаратов и лекарственных средств  против оппортунистических инфекций. Таким образом причин для развития гематологических осложнений у упомянутой группы больных достаточно. Для борьбы с этими осложнениями используют два основных метода – модификацию дозы препаратов и назначение

гематопоэтических факторов роста – эритропоэтина, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ). Группа американских ученых поставила перед собой цель определить, как какое из вмешательств лучше влияет на исходы лечения ВГС у ВИЧ-инфицированных больных. Для этого они провели вторичный анализ данных исследования ACTG А5071, проведенного исследовательской группой AIDS Clinical Trial Group, ACTG (http://aactg.s-3.com/).
Методы и ход исследования.
Набор больных в это проспективное рандомизированное контролируемое испытание, проходившее в 21 центре США, проводился с декабря 2000 г. по июнь 2001 г. Включались пациенты в возрасте ≥ 18 лет с хронической инфекцией ВГС, (вирусной нагрузкой РНК ВГС >600МЕ/мл), и с ВИЧ инфекцией (с уровнем СD4 лимфоцитов > 100 клеток/мкл для больных на антиретровирусной терапии (АРТ) и  > 300 без АРТ). В исследование включали больных со следующими исходными гематологическими показателями: гемоглобин (HB) не менее 105 г/л, нейтрофилы >1000 на мкл, тромбоциты ≥ 70000 на мкл.
Пациентов рандомизировали либо на интерферон альфа-2а (interferon-alfa-2a) (ИФН), либо на пегилированный интерферон альфа-2а (ПЕГ-ИФН) плюс рибавирин (ribavirin).  Рибавирин начинали с 600 мг/сутки при HB ≥105 г/л, дозы повышали до 800 мг/сутки к пятой неделе, и до 1000 мг к девятой неделе. Препарат отменяли, если HB был ≤105 г/л (если при дозе 1000 мг/сутки HB был ≥95 г/л, рибавирин снижали до 600 мг/сутки).  После повышения уровня HB на фоне перерыва лечения терапию начинали с дозы 600 мг/сутки.
 ИФН вводили три раза в неделю подкожно (п/к), по 6 млн ЕД первые 12 недель и по 3 млн ЕД  последующие 36 недель. ПЕГ-ИФН вводили по 180 мкг п/к раз в неделю. Задерживали введение или снижали дозы, если нейтрофилы падали до уровня <1000/мкл и/или тромбоциты – менее 50000/мкл. Препараты отменяли, если уровень тромбоцитов был < 20000.  Лечение также отменяли при тяжелой депрессии или остром психозе.
Эритропоэтин или Г-КСФ назначалиcь по усмотрению лечащих врачей. Клиническое и лабораторное обследование проводили на 2 и 4 неделях, далее – один раз в 4 недели до 24 недели, и каждые 6 недель до 48 недели.  Если на 24 неделе вирусная нагрузка падала до уровня < 60 МЕ/мл (вирологический ответ, ВО), то лечение продолжали. В отсутствие ВО  выполняли биопсию печени. При снижении индекса активности минимум на 2 балла по сравнению с результатами предыдущей биопсии (гистологический ответ, ГО) лечение также продолжали. В отсутствие  ГО и у больных, которым биопсия не была сделана, лечение отменяли.
Результаты.
Всего в анализ вошли 67 человек в группе ИФН и 66 – ПЕГ-ИФН. Базовые характеристики между группами не различались. Не было различий и в показателях крови в зависимости от генотипа ВГС или индекса активности гепатита.
По сравнению с группой ИФН больным в группе ПЕГ-ИФН чаще приходилось снижать дозу как рибавирина, так и ПЕГ-ИФН: доза противовирусных препаратов была модифицирована у 9 больных в группе ИНФ и 19 больных в группе ПЕГ-ИНФ. В группе ПЕГ-ИНФ несколько чаще отмечалась и отмена одного из препаратов: 14 больных против 12. Разница стала очевидной уже на протяжении первых 12 недель лечения. Причины модификации лечения между группами значимо не различались. Основной причиной снижения дозы  ИФН и ПЕГ-ИФН была нейтропения, однако отмены препаратов по этому поводу не было отмечено ни у одного больного. Основная причина снижения дозы рибавирина – анемия, только у одного пациента лекарство было из-за этого отменено. Прием АРТ с ламивудином  или без, подсчет СD4, генотип вируса и индекс активности гепатита не влияли на исход. Эритропоэтин применяли у шести больных в группе ИФН и у 13 – в группе ПЕГ-ИФН (р=0.08); Г-КСФ соответственно – у 10 и 23 (р=0,008). Средняя общая доза исследуемых противовирусных препаратов не различалась между получавшими и не получавшими эти стимуляторы (ИФН – соответственно 1050 и 949 млн ЕД; р=0.38; для ПЕГ-ИФН – 40358 и 42498 мкг; р=0.65). Наблюдалась тенденция к большей общей дозе рибавирина среди получавших гематопоэтические факторы роста (234247 против 201416мг, р=0.067).
Авторы провели многофакторный анализ по трем математическим моделям. Многофакторный анализ с учетом типа интерферона и приверженности лечению показал, что рандомизация на ПЕГ-ИФН против ИФН ассоциировалась с лучшими исходами как по продленному ВО (отношение шансов [ОШ] 3.81; 95% доверительный интервал [ДИ] 1.45–10.01), так и по комбинированному исходу –  продленный ВО и/или ГО (ОШ 2.79; 95%ДИ 1.23–6.37). Приверженность лечению интерферонами также ассоциировалась с лучшим комбинированным исходом (ОШ 1.44; 95%ДИ 1.06–1.94).
По другой модели с учетом модификации доз по гематологическим и негематологическим причинам, именно изменение дозы по негематологическим причинам ассоциировалось с худшим комбинированным исходом  (ОШ 0.07; 95%ДИ 0.01–0.59).
По третьей модели любая модификация дозы ассоциировалась с худшей вероятностью положительного исхода (ОШ 0.27; 95%ДИ 0.11–0.69), независимо от типа интерферона и факторов роста. Назначение эритропоэтина или Г-КСФ ассоциировалось с лучшим комбинированным исходом (ОШ 2.62; 95%ДИ 1.04–6.58).
Выводы.
Авторы приходят к  заключению, что модификация дозы препаратов против вируса гепатита С у ВИЧ инфицированных больных может отрицательно повлиять на исходы лечения, в то время как гематопоэтические факторы роста улучшают клинический ответ. Авторы исследования отмечают, что гематологическая токсичность чаще развивалась на фоне терапии ПЕГ-интерфероном, однако и вирологический ответ на этот интерферон был лучше. Они признают, что результаты их исследования неоднозначны. Исследователи подчеркивают, что требуются новые испытания на больших когортах таких больных, а пока разумно избегать снижения дозы препаратов против ВГС, используя предпочтительно гематопоэтические факторы роста.
Источник.
Caroline M.Behler et al. Hematologic Toxicity Associated with Interferon-Based Hepatitis C Therapy in HIV Type 1–Coinfected Subjects . Clinical Infectious Diseases 2007;44:1375–83

Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Как бороться с гематологическими осложнениями при лечении гепатита С у ВИЧ-инфицированных?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав