Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

По данным испытания ExTRACT-TIMI 25, комбинация клопидогреля и эноксапарина у больных инфарктом миокарда, получивших тромболитическую терапию, выглядит эффективной и безопасной. Печатать
11.07.07
Как показано в недавно проведенных испытаниях, добавление клопидогреля к стандартной тромболитической терапии (ТЛТ) у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) снижает частоту смерти и повторных ишемических событий [1, 2]. Применение низкомолекулярного гепарина (НМГ) эноксапарина в испытании ExTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment–Thrombolysis In Myocardial Infarction 25) в подобной ситуации также оказалось эффективнее нефракционированного гепарина (НФГ) [3]. Исследователи, проводившие последнее испытание, решили оценить, будет ли дополнительный

положительный эффект от комбинации клопидогреля и эноксапарина и насколько безопасна такая терапия.
Методы и ход исследования.
В анализ по намеченному лечению вошло 20 479 пациентов ИМПST длительностью до 6 часов, которые после выполнения ТЛТ и назначения аспирина были рандомизированы на двойное слепое получение эноксапарина и НФГ (о дозах и режиме гепаринотерапии см. [3]). Клопидогрель назначался по решению лечащего врача. Для настоящего анализа эффективности больные, подвергнутые чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), были исключены, однако они вошли в анализ безопасности терапии клопидогрелем.
Эффективность оценивалась по комбинации смерти, нефатального повторного ИМ, нефатальной рецидивирующей тяжелой ишемии миокарда (ишемический дискомфорт в покое не менее 10 минут с новой горизонтальной или косонисходящей депрессией сегмента ST), нефатальный инсульт. Безопасность учитывала большие и малые кровотечения по классификации TIMI, внутричерепные геморрагии. Все события прослежены в течение 30 суток после ИМ и утверждены независимым «ослепленным» комитетом.  
Результаты.
В группу клопидогреля вошло 2173 пациента, в группу больных, не получавших препарат – 12 918 человек. Первые были несколько моложе (в среднем на 3 года), чаще были мужчинами, чаще страдали гиперлипидемией, сахарным диабетом, реже – артериальной гипертензией, предшествующей стенокардией и ИМ. Не выявлено межгрупповых различий по времени от начала симптомов заболевания до выполнения ТЛТ, локализации ИМ, классу по Киллипу, клиренсу креатинина, частоте использования эноксапарина, фибринспецифических тромболитиков. Клопидогрель чаще назначался в Азии и Австралии (54,5%), Северной Америке, Западной и Северной Европе (21,4%), реже –
в Латинской Америке (12,7%), на Ближнем Востоке и в Африке (14,0%), в Восточной и Южной Европе (7,5%). Частота использования клопидогреля увеличилась в течение времени испытания: с 7,5% в его начале до 30% к его окончанию, особенно за последние 6 месяцев после публикации результатов испытаний CLARITY-TIMI 28 и COMMIT.
Терапия эноксапарином в сравнении с НФГ привела к значительному снижению частоты первичной конечной точки как у больных, получавших клопидогрель (10,8% против 13,9% соответственно; отношение шансов [ОШ] с внесением поправок 0,70; р=0,013), так и не получавших его (13,3% против 15,3%; ОШ 0,85; р=0,003) без достоверной гетерогенности (р для взаимодействия=0,21).
Частота больших кровотечений была несколько выше в группе эноксапарина как при комбинации с клопидогрелем (2,7% против 1,0% в группе НФГ; ОШ 2,45; р=0,01), так и без него (2,1% против 1,2% соответственно; ОШ 1,92; р<0,001) – различия между группами клопидогреля и без клопидогреля оказались недостоверными (р для взаимодействия=0,61). Абсолютные различия в частоте малых кровотечений в группах эноксапарина и НФГ были небольшими (<1%) и сопоставимыми в зависимости от приема клопидогреля. Уровень внутричерепных геморрагий между группами НМГ и НФГ также достоверно не различался: в группе клопидогреля – 1,1% против 0,5%; в группе без клопидогреля – 1,0% против 0,8% (р для взаимодействия=0,60). При анализе пациентов, не подвергнутых ЧКВ, в группе эноксапарина (n=1016) зафиксировано 9 больших кровотечений (0,9%) против 19 геморрагий (1,7%) в группе НФГ (n=1134) – р=0,12. Среди всех больных, получивших клопидогрель (вместе с ЧКВ; n=4316), достоверного увеличения больших кровотечений в группе НМГ не выявлено: 1,8% против 1,4% при терапии НФГ (р=0,35).
Таким образом, на каждые 1000 больных, получивших клопидогрель, терапия эноксапарином в сравнении с НФГ привела к снижению частоты смерти и больших ишемических событий на 31 случай с «платой» за это в виде 10 нефатальных больших кровотечений. Сходная картина получена у пациентов, не принимавших клопидогрель: на каждые 1000 больных польза НМГ составила 21 предотвращенный неблагоприятный ишемический исход с «платой» в виде 4 нефатальных больших кровотечений. В целом общий клинический эффект оказался больше при использовании эноксапарина как при сопутствующем приеме клопидогреля (абсолютная редукция риска – на 2,4%; 95% доверительный интервал [ДИ] от -0,5% до 5,3%), так и без него (абсолютная редукция риска – на 1,7%; 95% ДИ от 0,5% до 3,0%) – р для взаимодействия=0,61.   
Выводы.
У пациентов ИМПST, получившим ТЛТ и аспирин, применение эноксапарина достоверно в сравнении с НФГ снижало частоту основных ишемических событий у больных с дополнительной терапией клопидогрелем и без нее.
Недостоверный тренд к увеличению частоты больших кровотечений выявлен при комбинации НМГ с клопидогрелем в сравнении с одним НМГ при отсутствии различий в частоте внутричерепных геморрагий. 
Сопоставимый общий клинический эффект в пользу эноксапарина был прослежен среди больных, принимавших и не принимавших клопидогрель.
Таким образом, с учетом данных двух других испытаний комбинация ТЛТ, аспирина, эноксапарина и клопидогреля у больных ИМПST выглядит привлекательной фармакологической реперфузионной стратегией, заключают авторы публикации.
Источник.
Sabatine M.S., Morrow D.A., Dalby A. et al. for the ExTRACT-TIMI 25 Investigators.
Efficacy and Safety of Enoxaparin Versus Unfractionated Heparin in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Also Treated With Clopidogrel. J Am Coll Cardiol. June 12, 2007; 49: 2256-2263.
 
Статья-источник. Medline абстракт.

1. Добавление клопидогреля к фибринолитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом ST.

2. Клопидогрель в дополнение к стандартной терапии инфаркта миокарда. Данные испытания COMMIT.

3. Эноксапарин эффективнее нефракционированного гепарина у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Результаты испытания ExTRACT-TIMI 25.

 

* См. также:

Нефракционированный или низкомолекулярный гепарин на фоне тромболизиса и аспирина при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST? Данные мета-анализа.
У больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST низкомолекулярный гепарин эффективнее нефракционированного (испытание CLARITY-TIMI 28).

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow По данным испытания ExTRACT-TIMI 25, комбинация клопидогреля и эноксапарина у больных инфарктом миокарда, получивших тромболитическую терапию, выглядит эффективной и безопасной.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав