Применение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) после тромболитической терапии (ТЛТ) у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) остается противоречивым [1–5]. Тем не менее, современные режимы вспомогательной терапии и усовершенствование техники ЧКВ может снижать риск интервенции у таких пациентов [6]. Исследователи, проводившие испытание ExTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment–Thrombolysis In Myocardial Infarction 25), выполнили запланированный анализ по проверке гипотезы о преимуществе низкомолекулярного гепарина (НМГ) эноксапарина над нефракционированным гепарином (НФГ) в качестве вспомогательной антикоагулянтной терапии у пациентов, подвергнутых ЧКВ после получения ТЛТ. Методы и ход исследования. Всего 20 479 пациентов ИМПST, которые получили тромболизис, были рандомизированы на терапию эноксапарином в течение всего срока госпитализации (максимум 8 суток) или внутривенную инфузию НФГ (не менее 48 часов) [7]. ЧКВ могло выполняться экстренно при неудачной ТЛТ и рецидивах ишемии миокарда. Однако плановая интервенция не рекомендовалась в первые 48 часов от рандомизации. При выполнении ЧКВ в течение госпитализации сохранялся двойной слепой дизайн испытания. Перед вмешательством НМГ (или плацебо) вводился внутривенно в дополнительной дозе 0,3 мг/кг, если от предыдущей подкожной инъекции прошло 8–12 часов; НФГ (или плацебо) – до достижения целевого активированного времени свертывания 200 с (в случае применения ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa) или 250 с (без них). Если ЧКВ выполнялось через 8 суток после рандомизации или после выписки, независимо от первоначальной группы открыто применялся НФГ. Клопидогрель назначался по решению лечащего врача. Частота проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии после ТЛТ в данном исследовании не регистрировалась. Участники испытания были прослежены в течение, по крайней мере, 30 суток (от 31 до 38 суток). Первичной конечной точкой испытания была комбинация общей смертности и нефатального ИМ (ре-ИМ) в течение 30 суток. Дополнительной вторичной точкой общего клинического эффекта служила комбинация смерти, ре-ИМ и нефатальных больших кровотечений по классификации TIMI. Все ишемические события и клинически значимые геморрагии утверждались «ослепленным» комитетом. Для основного анализа данного фрагмента испытания были включены больные, подвергнутые ЧКВ в течение 30 суток (n=4676). Дополнительный анализ проведен среди пациентов группы ЧКВ, получивших антитромбины двойным слепым способом (n=2178). Результаты. ЧКВ в течение 30 суток получили 4676 (23%) пациентов ИМПST. Поскольку больные, подвергнутые ЧКВ и не получившие интервенции, различались по исходным характеристикам, был разработан счет предрасположенности (propensity score) для внесения поправок на возраст, пол, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, время до ТЛТ, артериальную гипертензию, ИМ и ЧКВ в анамнезе, использование аспирина перед ИМ, локализацию ИМ, группу НМГ или НФГ. Пациенты в группах эноксапарина и НФГ по своим характеристикам были сопоставимы. ЧКВ было выполнено в течение двойного слепого режима применения антитромбинов у 1103 из 2110 (52,3%) больных группы НМГ и у 1075 из 2238 (48,0%) пациентов группы НФГ (р=0,005). Применение эноксапарина привело к меньшей частоте выполнения ЧКВ в сравнении с НФГ (22,8% против 24,2% соответственно; р=0,027) и большему интервалу времени до интервенции (121,7 часа против 109,2 часа; р=0,006) за счет тренда к более позднему выполнению экстренных (79,2 часа против 67,1 часа; р=0,08), но не плановых ЧКВ (125,5 часа против 120,3 часа; р=0,31). Частота первичной конечной точки за 30 суток оказалась достоверно ниже в группе НМГ в сравнении с НФГ (10,7% против 13,8% соответственно; относительный риск [ОР] 0,77; р=0,001) и оставалась значимой после внесения поправок на возраст, использование аспирина, время до ТЛТ, время до ЧКВ, курение, тип фибринолитика и счет предрасположенности к выполнению ЧКВ (отношение шансов [ОШ] 0,72; р=0,001). Смертность между группами не различалась (2,9% против 3,0%; р=0,922), но частота ре-ИМ была ниже в группе эноксапарина (7,8% против 10,9%; ОШ 0,69; р<0,001). При анализе подгруппы участников, которым ЧКВ было проведено во время двойного слепого применения антитромбинов, оказалось, что частота интервенции между группами НМГ и НФГ не различалась (11,3% против 11,0% соответственно; р=0,53), также как и время до выполнения ЧКВ (63,6 часа против 58,7 часа; р=0,45). Тем не менее, частота первичной конечной точки оказалась ниже в группе НМГ (13,0% против 16,7%; ОР 0,77; р=0,013 и ОШ с поправками 0,68; р=0,002) без различий в частоте больших кровотечений (1,8% против 2,4% соответственно; ОР 0,75; р=0,33). Во всей когорте участников испытания, подвергнутых ЧКВ, различий в частоте больших кровотечений между группами НМГ и НФГ не отмечено (1,4% против 1,6% соответственно; ОР 0,87; р=0,56), также как по числу внутричерепных геморрагий (р=0,18), фатальных кровотечений, малых кровотечений и комбинации больших и малых кровотечений. За время двойного слепого применения гепаринов межгрупповых различий по указанным точкам тоже не выявлено. Однако при использовании эноксапарина реже, чем в группе НФГ, встречались инсульты (0,3% против 0,9%; ОР 0,30; р=0,006). Общий клинический эффект (смерть, ре-ИМ, большие кровотечения) оказался выше в группе НМГ как за весь период испытания (абсолютная редукция событий – на 3,3%; ОР 0,78; p<0,001), так и за время двойного слепого режима терапии (абсолютная редукция событий – на 4,3%; ОР 0,76; p=0,006). Выводы. У пациентов ИМПST, подвергнутых ЧКВ после ТЛТ, применение эноксапарина достоверно в сравнении с НФГ снижает частоту смерти и ре-ИМ без увеличения риска больших кровотечений. Терапия эноксапарином приводит к более отсроченным рецидивам ишемии, что увеличивает временное окно для выполнения ЧКВ после тромболизиса. Кроме того, использование НМГ обеспечивает безболезненный перевод в лабораторию катетеризации сердца без необходимости в назначении дополнительного антитромбина. Таким образом, стратегия назначения НМГ в дополнение к отсроченному после тромболизиса ЧКВ выглядит предпочтительнее использования НФГ. Источник. Gibson C.M., Murphy S.A., Montalescot G. et al. for the ExTRACT-TIMI 25 Investigators. Percutaneous Coronary Intervention in Patients Receiving Enoxaparin or Unfractionated Heparin After Fibrinolytic Therapy for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in the ExTRACT-TIMI 25 Trial. J Am Coll Cardiol. June 12,2007;49: 2238-2246 Статья-источник. Medline абстракт 1. Что предпочесть после неудачной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда? Мета-анализ рандомизированных испытаний. 2. Чрескожное коронарное вмешательство после тромболизиса. Мета-анализ различных стратегий. 3. Сравнение первичного и «поддержанного» чрескожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда (данные исследования ASSENT-4 PCI и мета-анализа). 4. Спасительная ангиопластика – метод выбора при неудачном тромболизисе у больных инфарктом миокарда. Данные испытания REACT. 5. Ангиопластика и тромболизис или изолированная тромболитическая терапия при инфаркте миокарда. 6. Добавление клопидогреля к фибринолитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом ST. 7. Эноксапарин эффективнее нефракционированного гепарина у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Результаты испытания ExTRACT-TIMI 25. |