Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Чрескожное коронарное вмешательство у больных инфарктом миокарда, получивших тромболизис, эффективнее и безопаснее проводить на фоне эноксапарина. Данные испытания ExTRACT-TIMI 25. Печатать
11.07.07
Применение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) после тромболитической терапии (ТЛТ) у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) остается противоречивым [1–5]. Тем не менее, современные режимы вспомогательной терапии и усовершенствование техники ЧКВ может снижать риск интервенции у таких пациентов [6]. Исследователи, проводившие испытание ExTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment–Thrombolysis In Myocardial Infarction 25), выполнили запланированный анализ по проверке гипотезы о преимуществе низкомолекулярного гепарина (НМГ) эноксапарина над нефракционированным

гепарином (НФГ) в качестве вспомогательной антикоагулянтной терапии у пациентов, подвергнутых ЧКВ после получения ТЛТ.
Методы и ход исследования.
Всего 20 479 пациентов ИМПST, которые получили тромболизис, были рандомизированы на терапию эноксапарином в течение всего срока госпитализации (максимум 8 суток) или внутривенную инфузию НФГ (не менее 48 часов) [7]. ЧКВ могло выполняться экстренно при неудачной ТЛТ и рецидивах ишемии миокарда. Однако плановая интервенция не рекомендовалась в первые 48 часов от рандомизации. При выполнении ЧКВ в течение госпитализации сохранялся двойной слепой дизайн испытания. Перед вмешательством НМГ (или плацебо) вводился внутривенно в дополнительной дозе 0,3 мг/кг, если от предыдущей подкожной инъекции прошло 8–12 часов; НФГ (или плацебо) – до достижения целевого активированного времени свертывания 200 с (в случае применения ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa) или 250 с (без них). Если ЧКВ выполнялось через 8 суток после рандомизации или после выписки, независимо от первоначальной группы открыто применялся НФГ. Клопидогрель назначался по решению лечащего врача. Частота проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии после ТЛТ в данном исследовании не регистрировалась. Участники испытания были прослежены в течение, по крайней мере, 30 суток (от 31 до 38 суток).
Первичной конечной точкой испытания была комбинация общей смертности и нефатального ИМ (ре-ИМ) в течение 30 суток. Дополнительной вторичной точкой общего клинического эффекта служила комбинация смерти, ре-ИМ и нефатальных больших кровотечений по классификации TIMI. Все ишемические события и клинически значимые геморрагии утверждались «ослепленным» комитетом.
Для основного анализа данного фрагмента испытания были включены больные, подвергнутые ЧКВ в течение 30 суток (n=4676). Дополнительный анализ проведен среди пациентов группы ЧКВ, получивших антитромбины двойным слепым способом (n=2178).
Результаты.
ЧКВ в течение 30 суток получили 4676 (23%) пациентов ИМПST. Поскольку больные, подвергнутые ЧКВ и не получившие интервенции, различались по исходным характеристикам, был разработан счет предрасположенности (propensity score) для внесения поправок на возраст, пол, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, время до ТЛТ, артериальную гипертензию, ИМ и ЧКВ в анамнезе, использование аспирина перед ИМ, локализацию ИМ, группу НМГ или НФГ. Пациенты в группах эноксапарина и НФГ по своим характеристикам были сопоставимы. ЧКВ было выполнено в течение двойного слепого режима применения антитромбинов у 1103 из 2110 (52,3%) больных группы НМГ и у 1075 из 2238 (48,0%) пациентов группы НФГ (р=0,005).
Применение эноксапарина привело к меньшей частоте выполнения ЧКВ в сравнении с НФГ (22,8% против 24,2% соответственно; р=0,027) и большему интервалу времени до интервенции (121,7 часа против 109,2 часа; р=0,006) за счет тренда к более позднему выполнению экстренных (79,2 часа против 67,1 часа; р=0,08), но не плановых ЧКВ (125,5 часа против 120,3 часа; р=0,31).
Частота первичной конечной точки за 30 суток оказалась достоверно ниже в группе НМГ в сравнении с НФГ (10,7% против 13,8% соответственно; относительный риск [ОР] 0,77; р=0,001) и оставалась значимой после внесения поправок на возраст, использование аспирина, время до ТЛТ, время до ЧКВ, курение, тип фибринолитика и счет предрасположенности к выполнению ЧКВ (отношение шансов [ОШ] 0,72; р=0,001). Смертность между группами не различалась (2,9% против 3,0%; р=0,922), но частота ре-ИМ была ниже в группе эноксапарина (7,8% против 10,9%; ОШ 0,69; р<0,001).
При анализе подгруппы участников, которым ЧКВ было проведено во время двойного слепого применения антитромбинов, оказалось, что частота интервенции между группами НМГ и НФГ не различалась (11,3% против 11,0% соответственно; р=0,53), также как и время до выполнения ЧКВ (63,6 часа против 58,7 часа; р=0,45). Тем не менее, частота первичной конечной точки оказалась ниже в группе НМГ (13,0% против 16,7%; ОР 0,77; р=0,013 и ОШ с поправками 0,68; р=0,002) без различий в частоте больших кровотечений (1,8% против 2,4% соответственно; ОР 0,75; р=0,33).
Во всей когорте участников испытания, подвергнутых ЧКВ, различий в частоте больших кровотечений между группами НМГ и НФГ не отмечено (1,4% против 1,6% соответственно; ОР 0,87; р=0,56), также как по числу внутричерепных геморрагий (р=0,18), фатальных кровотечений, малых кровотечений и комбинации больших и малых кровотечений. За время двойного слепого применения гепаринов межгрупповых различий по указанным точкам тоже не выявлено. Однако при использовании эноксапарина реже, чем в группе НФГ, встречались инсульты (0,3% против 0,9%; ОР 0,30; р=0,006).
Общий клинический эффект (смерть, ре-ИМ, большие кровотечения) оказался выше в группе НМГ как за весь период испытания (абсолютная редукция событий – на 3,3%; ОР 0,78; p<0,001), так и за время двойного слепого режима терапии (абсолютная редукция событий – на 4,3%; ОР 0,76;  p=0,006).    
Выводы.
У пациентов ИМПST, подвергнутых ЧКВ после ТЛТ, применение эноксапарина достоверно в сравнении с НФГ снижает частоту смерти и ре-ИМ без увеличения риска больших кровотечений.
Терапия эноксапарином приводит к более отсроченным рецидивам ишемии, что увеличивает временное окно для выполнения ЧКВ после тромболизиса. Кроме того, использование НМГ обеспечивает безболезненный перевод в лабораторию катетеризации сердца без необходимости в назначении дополнительного антитромбина. Таким образом, стратегия назначения НМГ в дополнение к отсроченному после тромболизиса ЧКВ выглядит предпочтительнее использования НФГ.
Источник.
Gibson C.M., Murphy S.A., Montalescot G. et al. for the ExTRACT-TIMI 25 Investigators.
Percutaneous Coronary Intervention in Patients Receiving Enoxaparin or Unfractionated Heparin After Fibrinolytic Therapy for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in the ExTRACT-TIMI 25 Trial. J Am Coll Cardiol. June 12,2007;49: 2238-2246

Статья-источник. Medline абстракт

1. Что предпочесть после неудачной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда? Мета-анализ рандомизированных испытаний.

2. Чрескожное коронарное вмешательство после тромболизиса. Мета-анализ различных стратегий.

3. Сравнение первичного и «поддержанного» чрескожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда (данные исследования ASSENT-4 PCI и мета-анализа).

4. Спасительная ангиопластика – метод выбора при неудачном тромболизисе у больных инфарктом миокарда. Данные испытания REACT.

5. Ангиопластика и тромболизис или изолированная тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.

6. Добавление клопидогреля к фибринолитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом ST.

7. Эноксапарин эффективнее нефракционированного гепарина у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Результаты испытания ExTRACT-TIMI 25.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Чрескожное коронарное вмешательство у больных инфарктом миокарда, получивших тромболизис, эффективнее и безопаснее проводить на фоне эноксапарина. Данные испытания ExTRACT-TIMI 25.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав