Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

У стабильных ВИЧ инфицированных больных перерыв в антиретровирусной терапии не привел к быстрому прогрессированию болезни. Печатать
11.07.07
Время инициации комбинированной антиретровирусной терапии (кАРТ) и возможность ее перерывов остаются темой исследований по причине высокой токсичности кАРТ, большой вероятности развития резистентности ВИЧ к  антиретровирусным препаратам и дороговизны лечения. В начале эры кАРТ лечение начинали как можно раньше. Затем по причине того, что эрадикация ВИЧ оказалась явно невозможной, а кАРТ вызывала тяжелые токсические реакции, было рекомендовано начинать терапию в тот момент, когда становится неизбежным  скорое развитие клинических симптомов, связанных с ВИЧ инфекцией. Если следовать логике

отсроченной инициации кАРТ, неизбежно приходит вывод и о возможности безопасных перерывов кАРТ, целью которых могли бы быть снижение общего токсического влияния препаратов и экономия средств. Члены исследовательского коллектива AIDS Clinical Trial Group, ACTG (http://aactg.s-3.com/) провели исследование  ACTG 5170 с целью определить целесообразность перерывов терапии у асимптомных ВИЧ инфицированных лиц.
Методы и ход исследования.
В проспективное обсервационное многоцентровое исследование вкючались больные  старше 12 лет с уровнем CD4 лимфоцитов непосредственно перед инициацией АРТ и на момент начала исследования  > 350 клеток/мкл, с вирусной нагрузкой (ВН) на момент начала исследования < 55000 копий РНК ВИЧ на мл, принимавшие ≥ 2 антиретровирусных препаратов в течение ≥ 6 месяцев и имевшие хорошее состояние здоровья (индекс Карновского ≥ 70). Исключались беременные, кормящие, злоупотребляющие алкоголем, имеющие серьезные побочные заболевания или низкую приверженность АРТ в анамнезе. Плановая длительность наблюдения – 96 недель.
После подробного исходного обследования больным было предписано прервать АРТ. Получающие ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) прерывали их прием на 48 часов раньше других препаратов. Больных обследовали каждые 4 недели в течение первых 16 недель, каждые 8 недель с 16 по 48 неделю наблюдения и каждые 12 недель в дальнейшем. Протоколом исследования было рекомендовано немедленное возобновление АРТ при уровне CD4 лимфоциров ≤ 250 клеток/мкл. После восстановления АРТ обследование больных проводилось 1 раз в месяц, а затем – через 2 или 3 месяца.
Первичной конечной точкой было время до первого из следующих событий: клинические проявления, соответствующие категориям В или С по классификации CDC (
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00018871.htm ), смерть, уровень CD4 лимфоцитов ≤ 250 клеток/мкл или возобновление АРТ.
Результаты.
Всего в исследование были включены 167 больных из 31 центра. Медиана наблюдения составила 96 недель после перерыва АРТ и 45 недель после возобновления АРТ. Полностью исследование завершили 144 больных, данные о 23 больных были неполными. Исходный уровень ВН ≤ 400 копий/мл отмечался у 137 (82%) больных, а уровень < 50 копий/мл у 106 (64%). У 23 больных надир (самый низкий уровень в прошлом) CD4 клеток был < 350 клеток/мл. Медиана надира в когорте составила 436 клеток/мкл. Большинство больных были мужского пола (83%), белыми (65%). Медиана исходного уровня CD4 клеток составила 833 клеток/мкл,  уровень CD4+ ≤ 500 был у 12 (7%) больных. Средняя длительность АРТ до включения в исследование составила 4,5 лет (от 6 мес. до 15 лет).
В ходе исследования наблюдались две фазы снижения уровня CD4 клеток после отмены АРТ: первая фаза – в течение около 8 недель, когда происходило падение уровня в среднем на 20 клеток/мкл в неделю, и вторая фаза, в течение которой наблюдалось медленное снижение уровня CD4+, в среднем на 2 клетки/мкл в неделю. Более резкое снижение СD4+ в первую фазу было у больных с более высоким уровнем CD4 клеток перед включением в исследование (Р=0,0007) и более выраженным нарастанием CD4+ в ходе кАРТ, определяемым по разнице между надиром и уровнем CD4 клеток на момент отмены АРТ (Р=0,0028). Более выраженное снижение уровня СD4+ во вторую фазу было связано с повышенным уровнем интерлейкина-7 перед отменой АРТ.
Скорость повышения ВН была также высокой первые 8 недель после отмены АРТ – в среднем 2,1 log10 в неделю и затем оставалась на одном уровне с небольшими колебаниями. Пороговым значением ВН после отмены АРТ была определена точка, в которой ВН была на <0,5-log10 выше исходной. Этой точки достигли все участники исследования, среднее время нарастания ВН до этого уровня было 4,3 недели (3,1–8,4 недели). После 8 недели (с 8–96 недели) у больных, не возобновивших АРТ, среднее повышение ВН составило 366 копий/мл.
Всего в течение 96 недель наблюдения отмечено 2 события категории В (распространенный герпес и периферическая нейропатия) у 2 больных и 3 события категории С (возвратная бактериальная пневмония) у 2 больных. У одного больного имел место острый ретровирусный синдром.
Из 5 умерших в ходе исследования (возраст 48–53 года) 4 умерли во время перерыва АРТ. У 4 больных точной или предположительной причиной смерти была коронарная болезнь сердца, у одного больного – сепсис. Уровень CD4 непосредственно перед смертью был от 137 до 845 клеток/мел (у 4 больных > 350), ВН – от 120 до 69095 копий/мл (у 4 больных < 3500 копий/мл). Все случаи смерти были расценены как несвязанные с ВИЧ инфекцией.
К 48 неделе у 12 больных уровень CD4 клеток снизился до ≤ 250 клеток/мкл, а 26 больных возобновили АРТ. У 96 неделе еще 5 больных достигли порогового уровня CD4 клеток, и еще 20 больных вернулись к АРТ.
Предикторами более длительного времени до достижения одной из конечных точек были более высокий надир CD4 клеток, более высокий уровень CD4 клеток перед отменой АРТ, более низкий уровень ВН перед отменой АРТ (≤ 50 копий/мл) и более низкий уровень ВН перед инициацией первичной АРТ. Первичной конечной точки достигли 12 (52%) из 23 больных с надиром CD4 клеток ≤ 350 клеток/мкл, 14 (40%) из 35 больных с надиром 351–400 клеток/мкл и 28 (26%) из 109 с надиром > 400 клеток/мкл.
Тяжелые и опасные для жизни симптомы отмечались у 26 из 167 больных во время перерыва лечения и у 5 из 42 больных после возврата к АРТ (мышечные боли, диарея, слабость, лихорадка и ночной пот, одышка, рвота). В период времени, свободного от АРТ, частота таких симптомов составила 0,17 на 1 человеко-год, а после возвращения к АРТ – 0,66 на человеко-год. 
Всего 46 больным было рекомендовано возобновить АРТ, и 42 (91%) из них остались в исследовании. Причинами ре-инициации АРТ были: решение больного (26%), снижение уровня CD4 клеток (21%), уровень CD4 клеток  ≤ 250 на мкл (17%), рекомендация лечащего врача (12%), повышение ВН (5%), неспецифические ВИЧ-ассоциированные симптомы (2%), впервые диагностированная гипертензия (2%) и лечение вирусного гепатита С (2%).  Новый комплекс препаратов был назначен 32 (70%) больным, и 27 из них имели вирусную супрессию к 96 неделе наблюдения. Из 14 больных, которые вернулись к прежнему режиму АРТ, вирусную супрессию к 96 неделе имели 6 . Среднее время наблюдения больных, возобновивших кАРТ, было 46 недель, а средний рост уровня CD4 клеток составил 167 клетки/мкл в неделю.
Выводы.
Авторы исследования отмечают, что в данной тщательно отобранной группе больных временная отмена АРТ не приводила к быстрому прогрессированию болезни. Однако побочных явлений такой тактики избежать не удалось, констатируют исследователи.
Источник.
Daniel J. Skiest et al. Interruption of Antiretroviral Treatment in HIVInfected Patients with Preserved Immune Function Is Associated with a Low Rate of Clinical Progression: A Prospective Study by AIDS Clinical Trials Group 5170. The Journal of Infectious Diseases May 15, 2007; 195:1426–36

Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)


Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow У стабильных ВИЧ инфицированных больных перерыв в антиретровирусной терапии не привел к быстрому прогрессированию болезни.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав